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免疫伪装者：从1例血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）说起

2021年09月06日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）是一种侵袭性T细胞淋巴瘤，但常表现为自身免疫性紊乱、类似药物反应或者感染等。该文描述了1例表现为自身免疫性紊乱的AITL患者。提示我们，AITL可能以自身免疫紊乱或感染表现起病，而背后根源可能为滤泡辅助T细胞（follicular T helper cell, Tfh）功能异常，为进一步研究指明方向。

病史及诊断治疗概要

该患者为61岁的男性高加索人，既往存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。因双膝皮疹、呼吸困难及咳嗽数日前往急诊室，如图1所示。住院初期，考虑为社区获得性肺炎及COPD急性加重。查体发现皮肤斑丘疹，左侧腹部瘀斑，以及多发淋巴结肿大。化验发现白细胞升高，血小板减少，多种自身抗体呈阳性。通过PCR检测，EB病毒及乙肝核心抗体为阳性。皮肤活检显示小血管炎，而腹股沟淋巴结活检提示血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）。经过系统化疗，患者病情得到缓解。

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图1 双侧膝部红色斑丘疹

血液检查发现白细胞增多及低钠血症。胸部X线显示左肺斑片状磨玻璃密度影。入院初期，按照COPD急性加重期处理病情。吸入短效β-肾上腺素能激动剂、短效毒蕈碱拮抗剂、静脉注射皮质类固醇、静脉注射头孢曲松和阿奇霉素。如表1所示，入院第2日查血发现，白细胞升高至15×10⁹个/L，血小板计数为99×10⁹个/L。经过上述治疗，患者临床症状未见缓解，白细胞继续升高。胸部CTA检查发现多发肺部结节及纵膈淋巴结肿大。双膝红色斑丘疹开始蔓延至背部、双侧上肢及双脚，伴明显瘙痒感。首先考虑为药物性皮疹，故而停用抗生素。然而，该患者皮疹未见消退，故而行皮肤活检。皮肤病理提示血管周围淋巴细胞炎症和血管内皮细胞增厚，诊断指向小血管炎。

表1 入院第2日血液学指标

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进一步实验室检查提示抗核抗体阳性（1:160），为斑点型，伴有低补体血症。自身免疫抗体谱检验发现抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗Jo-1抗体、抗RNP抗体、抗组蛋白抗体和类风湿因子呈阳性。如表2所示。此外，EB病毒IgM抗体呈阳性。

表2 自身免疫抗体谱检测

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此后，该患者左侧胁腹部出现瘀斑，伴有血小板减少症，如图2所示。鉴于患者存在双侧腹股沟淋巴结肿大，故而行淋巴结活检。意外的是，腹股沟淋巴结活检指向血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）。如图3所示，图A显示正常淋巴结结构被多形性淋巴细胞浸润所破坏；图B显示突出的树枝状高内皮静脉增生（红色箭头）；图C显示多形性中型细胞，核不规则，细胞质粉红色丰富，核仁明显；图D显示Reed-Sternberg样细胞，偶可见双核。另外，如图4所示，免疫组化表明CD3及CD10呈阳性。克隆性分析显示，TCR-γ为单克隆性。同时，未见B细胞单克隆及免疫球蛋白重链或κ轻链基因重排。染色体核型为正常核型。

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图2 患者左侧腹部瘀斑

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图3 腹股沟淋巴瘤病理活检结果

图4 淋巴结CD3和CD10免疫组化

至此，该患者明确诊断为血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）。该患者接受环磷酰胺、多柔比星、依托泊苷、泼尼松治疗，并联合CD30单抗brentuximab vedotin（BV）。因治疗后患者出现左侧气血胸伴低血容量性休克，后续使用BV单药维持治疗，BV累计使用11周期。经过上述治疗，患者体能状况评分（ECOG）由3分改善为1分，评估疗效获得疾病完全缓解（CR）。

疾病背后的启示：Tfh异常或为始作俑者

血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）为第二常见T细胞淋巴瘤，既往报道其3年总生存（OS）率为54%，3年无进展生存（PFS）率为38%。由于AITL症状不典型，精准诊断存在极大挑战。该病常伴有自身免疫功能紊乱，免疫组化及皮肤活检有助于临床诊断。皮肤受累亦为该病重要临床表现，高达50%的患者存在皮肤病变，如紫癜、糜烂、荨麻疹、网状皮疹及结节。实验室检查或可发现多克隆高丙种球蛋白血症，以及Coomb’s试验阳性。回顾性分析表明，该病抗核抗体（ANA）阳性率为28%。另外，EBV病毒感染也可能与AITL发病相关。

在该文病例中，患者以自身免疫性紊乱的临床表现而就诊。并出现血小板减少、红色斑丘疹、多发淋巴结肿大，伴有低补体血症，以上均指向自身免疫性疾病。此外，多种自身抗体如ANA、SSA/SSB呈阳性。回顾文献，AITL的自身免疫性紊乱可能起源于滤泡辅助T细胞（Tfh）的功能异常。由于Tfh为B细胞激活及分化的重要检查点，其异常可导致临床免疫性紊乱相关表现，并呈现多种自身抗体阳性。

总之，该文为我们呈现1例以自身免疫性紊乱为表现的AITL患者。并指明其背后根源可能为Tfh的异常，为进一步研究指示了方向。

参考文献

Kuroda K, Tambe A, Iftikhar R, Nat AS, Basnet A. A Case of Angioimmunoblastic T-cell Lymphoma That Mimics As Autoimmune Diseases and Infections. Cureus. 2021;13(7):e16439.

责任编辑：Aimee
排版编辑：Mathilda

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