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止吐药，你用对了吗？

2021年04月14日

止吐是化疗过程中最重要的对症处理之一，目前也衍生出来了许多止吐药物。近期，小张参与的一场线下交流与讨论会就是围绕这个主题进行了讨论。说实话，在参加之前，小张并未十分关注过这一领域。会前查阅相关资料，早在2019年，相关专家共识就已经发布。今天，小张结合《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)》，与各位读者一起聊一聊晚期肺癌治疗中最重要的对症处理——止吐。

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为什么会发生恶心及呕吐？

研究发现，抗肿瘤药物可以通过外周和中枢2条通路引起呕吐反射。外周途径是因为抗肿瘤药物诱导肠嗜铬细胞释放血清素，激活5-HT3受体，继而将信号传递到大脑。一般在给予抗肿瘤药物24 h之内发生呕吐；中枢途径是因为相关因子直接作用用呕吐中枢导致，一般在应用抗肿瘤药物24 h之后发生呕吐。P物质是中枢神经系统中激活神经激肽-1(neurokinin-1，NK-1)的主要神经递质，与延迟性呕吐相关。

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呕吐的发生机制

呕吐有哪些分类

根据发生时间，可分为急性呕吐和延迟性呕吐。急性呕吐常在化疗后数分钟至数小时内发生，24 h内缓解，高峰通常持续5～6 h；延迟性呕吐发生在化疗24 h后。

根据发生频率，静脉用药可分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为＞90%、30%-90%、10%-30%和＜10%；口服药物按照30%为界限，分为中-高致吐药物和低-轻微致吐药物。

常见止吐药物的作用机制

目前临床上常用的止吐药物根据其作用机制大致分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、吩噻嗪类药物、其他类型的止吐药物等。

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常用止吐药的作用机制

常见抗肿瘤药物致吐性分级

在肺癌领域，静脉用药中，唯一高致吐药物是顺铂，卡铂只有当AUC≥4的时候，才是高致吐药物，AUC＜4的时为中致吐药物；而常见的三代化疗药，包括紫杉醇、培美曲塞、吉西他滨及依托泊苷等，均为低致吐药物；而单抗类药物，如贝伐单抗、K药及O药等，均为低微致吐药物。

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静脉用药的致吐风险分级

在口服药物中，除了塞瑞替尼和克唑替尼两款针对ALK融合的酪氨酸激酶抑制剂外，其余口服药物均为低-轻微致吐药物。

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口服用药的致吐风险分级

止吐药物如何选择？

高致吐性方案所致恶心呕吐的预防，推荐在化疗前采用三药联合方案，首选5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂的联用方案；中致吐性方案所致恶心呕吐的预防，推荐采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案；低致吐性方案所致恶心呕吐的预防，建议使用单一止吐药物，推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）或氯丙嗪预防呕吐；对于无恶心呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物。

接受多日化疗的患者：这部分患者存在急性和延迟性恶心呕吐的双重风险。5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致恶心呕吐的标准治疗，通常主张在化疗全程使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天；对于包含高致吐药物的多日治疗方案，可以考虑加入NK-1受体拮抗剂，NK-1受体拮抗剂的使用最多可延续至化疗第7天。对于口服药物致恶心呕吐的预防，对中-高致吐风险方案，5-HT3受体拮抗剂可持续每日给药，对低-轻微致吐风险方案不做常规预防，仅在必要时给予5-HT3受体拮抗剂、甲氧氯普胺或氯丙嗪中的一种。

因此，5-HT3受体拮抗剂是止吐的基础治疗药物。

止吐药物不良反应及其处理

1、便秘：便秘是5-HT3受体拮抗剂最常见的不良反应，发生率为1%-11%。止吐药物导致胃肠道分泌和蠕动功能受损是导致便秘最常见的原因、

2、头痛：轻微头痛是5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂的常见不良反应，发生率为2%-10%。

3、腹胀腹痛：腹胀、腹痛是应用止吐药物的不良反应之一，发生率2%左右。

4、锥体外系症状：主要见于吩噻嗪类和多巴胺受体拮抗剂(如甲氧氯普胺)，发生率约为1%。锥体外系不良反应主要有4种类型：①急性肌张力障碍；②静坐不宁腿综合征；③Parkinson综合征；④迟发性运动障碍。发生后应立即停药。对于急性肌张力障碍者，可予以苯海拉明治疗。如对苯海拉明过敏，可使用抗胆碱能药物如苯托品、东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯二氮䓬类药物如地西泮。

5、心血管系统症状：发生率为0.1%-1%。主要表现为心律失常。