骨髓增生异常综合征（MDS）在我国非常普遍，但其诊治目前仍在发展阶段，尚未形成成熟的标准。
9月26日肿瘤资讯非常荣幸地再次邀请到了血液领域的资深专家、上海交通大学附属瑞金医院血液科主任沈志祥教授，为各地的疑难病例做现场会诊。直播现场依旧火爆。
以下为会诊病例的信息汇总，供学习参考！精彩回放，不容错过！
上海交通大学附属瑞金医院血液内科临床医学中心主任医师；
中华医学会血液分会前任主委；
担任《中华血液学杂志》、《中国新药与临床》、《肿瘤杂志》、《中华内科杂志（英文版）》等杂志编委；
享受国务院特殊津贴；
主编《血液肿瘤学》、《血液病学研究进展》、《恶性淋巴瘤》。
多次获得国家自然科学基金和卫生部科研基金。
会议日程安排
会诊病例1
病例提供
胡上高 三明市第一医院，血液科，主任医师
病例描述
患者：女，实际年龄81岁
主诉：乏力头晕，面色苍白一周
现病史：缘于入院前一周无明显诱因出现乏力，一般中度体力活动后即感返利感头晕、体位改变时明显，无其他的不适，查血常规：Hb 70 g/L;为进一步。后于当地诊治，转诊我科。入院复查血常规：Hb 66 g/L
既往史：高血压病史，否认冠心病等病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
血常规：Hb 55 g/L，RBC 1.75 1012/L，MCV 106.3 fL，PLT 107 109/L，WBC 2.0 109/L
骨髓检查：原始粒细胞12%，原始红细胞4%，骨髓中红系前体细胞比例明显增高，幼稚细胞增多
骨髓染色体核型分析：染色体无异常
专家诊断
这个病人已经有了12%的原始细胞，这样的话这个病人的诊断就马上清楚了。尽管他的染色体是正常的，涂片和活检有少量的病态，但是12%的原始细胞基本可以肯定是MDS-RAEB-2了。而且打分打在中危II，所以他不是低中危，更偏向于中高危。
他的年龄也大，这种情况，那么尽管他好像说他以前的病史不清楚，但这个病人住院的时候呢说症状很短，只有一周，但是我们检查的时候呢，住院的时候血红蛋白已经只有66g/L，所以如果你仔细的问他，他可能已经有了半年或一年以上的病史。当然我今天在线上也没有办法可以详细的去问，所以我觉得诊断是没有问题的。
治疗方案
病人81岁，年级比较大了，属于中高危MDS。喜滴克这个药，相对来说对低中危MDS效果会更好，这是第一。而且疗程也相对比较要久一点，要2-3个疗程。
81岁的老人在医院合不合适，这需要考虑。这个病人我倒是主张打小剂量的阿扎胞苷，实际上也可以用小剂量的地西他滨，每个星期打20mg；或者10mg，打两天。然后下个星期再10mg两天，再下个星期10mg两天。那么你打三个星期，到底打三个星期还是两个星期呢，就根据病人的情况，如果打了两个星期病人的情况不太好，就不打了。
你也可以采取这样的方法，礼拜一、礼拜四都是地西他滨10mg。现在有国产的10mg地西他滨，你可以用，10mg绝对不会有什么大的副反应，对骨髓抑制也是很少的。
那么第一个月比如说打个两周或者打个三周，第二个月又打个两周到三周，根据病人的情况。因为这个病人的原始细胞比较多了，12%了，其它的方法可能都不是适应症，相对来说都比较差。当然，假如他说81岁了，我也不想治疗了，那输血也是一个办法。
虽然喜滴克理论上是针对低中危患者的，但是要用也可以用，因为没有其它好的方法，而且喜滴克又是比较安全的，没有大的副作用，可以试试看。第一次不用给两周，用个7到10天，来看看后续反应怎么样，后续没有反应，那么下个月，我可以给14天，那么打两到三个疗程，看看有没有效。
会诊病例2
病例提供
胡俊 惠州市第一人民医院，血液科，主任医师
病例描述
患者：女，54岁
主诉：视朦2月有余。
现病史：患者2月前明显出现下蹲或坐位起立时视朦，持续数秒后自行缓解，无畏寒、发热，无关节疼痛，无晕厥，无肢体乏力偏瘫偏麻，无心悸、气促，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无黑便、血便，无出血等不适。曾就诊查血常规示血红蛋白为83 g/L，诊断为贫血，未特殊诊治，症状无改善，2017年9月13日至我院门诊就诊。
既往史：自述有腰椎间盘增生多年余，间有腰背痛，未特殊诊治。否认“高血压病、心脏病、糖尿病”等慢性病病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病病史，否认重大外伤和手术史，否认输血及输血制品史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
血常规：Hb 95 g/L, RBC 2.81 1012/L, MCV 109 fl, PLT 314 109/L, WBC 4.48 109/L
血生化：总胆红素 51.6 μmol/L， 直接胆红素 15.6μmol/L
其它检查血样：血清铁蛋白 504.3 μg/L
骨髓细胞形态学检查：粒系增生减低（28.0%），为早幼粒及以下阶段细胞，可见假性pelger-huet异常，可见嗜酸性粒细胞。红系增生明显活跃，占55%，其中早幼红占0.5%，余为中晚幼红细胞，可见畸形核/双核。原始细胞占6%。
骨髓活检：骨髓有核细胞增生活跃（造血容量约为40%），粒红比大致正常，可见ALIP现象，原始幼稚细胞呈散在及小簇可见。
流式结果：流失结果提示送检标本中可见约5.4%的髓系原始细胞，且伴免疫表现型异常，提示为肿瘤细胞来源
专家诊断
这个病人起病两个月，他起病的时候血红蛋白在80到90 g/L，血小板和白细胞还可以，贫血不像前面的病人很严重，跟他的病史也相符合。
这个病人符合MDS的确诊的三条里面，除了最后的染色体没有变化，前面两条都有了，在涂片里面，细胞形态有异常，看到ALIP现象，而且原始细胞有6%，我们一般认为原始细胞超过4%就可以考虑MDS，有时候涂片里面2%或3%很难说明，而且这个病人的流式里面也看到了5.4%的原始细胞，结果和涂片一致也是符合的。
很有意思的是，这个病人的铁蛋白增高了，MDS患者铁蛋白可以增高，就是没有输血，铁蛋白也可以增高。这是什么道理呢，就是这种红细胞形态不正常，所以患者容易伴发髓内溶血，而且这个病人的总胆红素高，以间接胆红素为主，所以这个都进一步证实这个病人的红细胞发育有异常。患者的涂片、活检再加上原始细胞应该可以讲这个患者确诊为MDS没有问题。
治疗方案
这个病人比较年轻，五十几岁，5q的检测也没有异常，用来那度胺也不合适，沙利度胺的疗效也很差。而且患者流式可见5.4%原始细胞，如果用环孢素，疗效也不会见得很好，所以这个病人我比较主张用喜滴克试试看。
如果用两个疗程到三个疗程，喜滴克有效果呢，这个病人我觉得可以做移植，因为他年轻嘛，当然移植治疗我们也不能劝太多，毕竟是有风险的。我觉得早期可以用喜滴克这个药试一试，两个疗程到三个疗程，就像我们现在很多病人做移植前面用地西他滨做桥接一样，可以用这个方案做桥接，那么看看它对病人到底有没有帮助。
会诊病例3
病例提供
李君君 南华大学附属第一医院，血液科，主任医师
肖建红 南华大学附属第一医院，血液科，主治医师
病例描述
患者：男，69岁，因“发现贫血半年余”，于2017.3.15入院。
现病史：半年余前因体检时发现“贫血”（具体不详），无明显头晕、乏力，无胸闷、气促等。曾多次于当地医院补液、输血治疗后，自诉复查Hb较前稍有上升。3月前（2016.12.19）至湘雅医院就诊，门诊查血Rt：Hb51g/L；骨穿示：1.铁粒幼细胞性贫血？2.MDS-RAS? 未予特殊治疗。后于当地医院多次查血常规，均示“重度贫血”。为求进一步诊治来我院，门诊拟“贫血查因”收住我科。患者自起病以来，精神、食欲及睡眠均尚可，二便如常，近期体重无明显变化。
既往史：既往有“2型糖尿病”病史，目前予“瑞格列奈 1#，口服 tid”降糖治疗，自诉血糖控制可。有多次输血史。
血常规： WBC 3.72×109/L，RBC 1.53×1012/L，Hb 52g/L,Plt 182×109/L;
骨髓穿刺：铁幼粒26%（其中环形铁幼粒15%）；考虑骨髓增生异常综合征（MDS-RAS）,建议结合其他相关检查。
骨髓流式：考虑粒系增生，可能存在发育异常，嗜酸、嗜碱细胞稍增多，请结合临床及相关检查。
染色体：未见异常
治疗经过：
1）第一次：患者化疗后多次查血象示白细胞、血红蛋白低，考虑合并化疗后骨髓抑制，予升白细胞、输注同型红细胞纠正贫血治疗。
2）第二次：于5.2开始予地西他滨+G-CSF(地西他滨 10 mg d1-5, G-CSF 300 ug H qod)，同时重组人红细胞注射液（6000 u H biw5.2-6.5）纠正贫血，予护心、护胃、成分输血等治疗。患者合并化疗骨髓抑制，予升血细胞治疗。
3）第三次：2017.6.8开始予地西他滨+G-CSF(地西他滨 10mg d1-5, G-CSF 200ug H qod)，同时予护心、护胃、成分输血等治疗。患者合并化疗后骨髓抑制，予升血细胞治疗。
4）第四次：于7.15开始予地西他滨+G-CSF(地西他滨 10 mg d1-5, G-CSF 200 ug H qod)，同时予“沙利度胺”调节免疫（7.15始）、护心、护胃、成分输血等治疗。患者合并化疗后骨髓抑制，予升血细胞治疗。患者期间合并肺部感染，予抗感染治疗。
5）第五次：予“沙利度胺”调节免疫、“十一酸睾酮”促进造血、护心、护胃、成分输血等治疗；8.23血Rt：WBC 2.40 109/L, Hb 55 g/L, PLT 101 109/L。
专家诊断
这个病人的情况很清楚，因为他是RAS，这个环形铁粒幼细胞早期的时候在地西他滨治疗以前应该说还是比较高的。
那么回顾这五次的治疗，发现这个骨髓呈抑制的状态，所以到后期的时候，白细胞和血小板也下降了。 那么血红蛋白，在第四次，打地西他滨的前后，最低的时候血红蛋白是30多到40多g/L，所以说明，相对骨髓抑制的成分是比较大的。
但是有一点，你这个环形铁粒幼细胞应该讲数量在减少，跟早期比较是有好转的。这个MDS-RAS有两种异常，一种是单系的细胞异常，一种是多系的细胞异常。这个病人入院的时候主要是红系的变化，而且这个病人第一次入院说没有什么贫血的症状，说明这个红系的变化有很长时间了，因为年级大，体会不出来，所以到第五次停药了以后，到了9月份，三系细胞都开始恢复了，血红蛋白最高到60多g/L，我觉得这个像地西他滨的后续作用，环形铁粒幼细胞减少呢，相对的来说是沙利度胺的可能性比较小，因为沙利度胺的量偏小，而比较起来可能地西他滨的作用更大一点。
治疗方案
那么现在的问题就是下一步该怎么治疗。因为地西他滨停了，三系细胞恢复了，但是时间长了环形铁粒幼细胞就又出来了，所以这是个矛盾的情况。
那么是不是可以治疗间隔的时间要长一点，也就是不要造成抑制。所以我倒建议你今后打的时候，一共总量是50mg，你可以礼拜一和礼拜四打。那么你这个50mg的跨度是多少呢，跨度是两个礼拜多一点，这样地西他滨的副作用可能会小一点。
但是最重要的是，我觉得这个病人完全可以用喜滴克。为什么呢？因为这个RAS，从我们医生来讲看到很头痛。这个病人用了地西他滨我觉得还是有一定的效果。相对的，我们这个喜滴克去甲基化可以看看在这方面有没有更好的疗效，而且副作用不像地西他滨有骨髓抑制。
所以我觉得现在这两个月，地西他滨正好治疗结束，后续作用突显，是不是可以建议用两个到三个疗程的喜滴克，来看看疗效怎么样。一方面可以让地西他滨的后续疗效可以发挥的更好一点，另一方面我们用去甲基化的喜滴克再来试试看，会不会起到更理想的效果，所以这个病人我比较主张用喜滴克治疗。
会诊病例4
病例提供
王羽 郑州市第三人民医院，血液科，
病例描述
患者：男，51岁，正在进行allo-HSCT配型
主诉：发现血小板减少5月余
现病史：5月余前因发热，热峰39°C，伴畏寒，寒战。无咳嗽，咳痰，流涕等。至当地医院查血常规：WBC 8.82 109/L, Hb 124g/L, PLT 67 109/L,给予左氧氟沙星抗感染治疗后体温控制，后定期复查血常规，后定期复查血常规。WBC 2.82-5.63 109/L，Hb 123-138 g/L,PLT 90-39 109/L，提示血小板进行性下降，未行特殊治疗。2017.5.18查抗核抗体谱均阴性，抗血小板抗体：弱阳性（1:10）。2017.8.23查骨髓细胞学检查：骨髓增生明显活跃。今为进一步诊疗来我院，门诊以“血小板减少待查入住我院。发病来患者神志清，精神一般，食欲正常，大小便正常，夜眠，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无肝炎，结核等传染病史；无高血压，糖尿病，冠心病等疾病；无手术，外伤输血及药物，食物过敏史。系统回顾无其他系统疾病；预防接种随社会。
Fish：未检测到5q-、-7/7q-、+8、20q-
AML/MDS/MPN基因突变筛查：SRSF2突变型（28.19%），KMT2A可疑突变（75.43%）
染色体：46，XY [10]
骨髓细胞形态学：原始粒细胞占9.6%，单核细胞占4.8%，幼单占2.8%
流式免疫分型：原幼细胞占非红系有核细胞13.1%，高表达CD34、CD117、CD38、CD71、HLA-DR、cMPO，部分表达CD13、CD58，其它分化抗原均不表达，提示为异常早期髓系细胞；单核细胞占12.5%，比例增高。CD14-CD64+偏幼稚单核细胞比例增高（占22.8%）。
专家诊断
我觉得这个病人呢，根据这个基因的监测，跟我们诊断MDS-MPN一样，需要做JAK2有关的基因检测，而且这个病人病程早期是血小板减少，那么在这个过程中，JAK2，CALR或MPL的基因检测我不知道做了没有。
(医生回答：做了，基因筛查都是阴性的)
那么这个病人他从两个标准都可以诊断。我倒觉得这个病人可以诊断MDS-RAEB1合并CMML-1，更加可靠。
那么为什么要这样说呢，因为这个病人，基因的突变已经明确了，他很可能向髓系，而且现在已经开始朝着这方面转化了。因此今后这个病人，年龄51岁、男性，完全应该是要做移植的候选对象，那么现在就是移植以前应该要做桥接。
治疗方案
这个病人我建议你可以两种治疗方法联合起来。因为这种方法国内还没有人做，就是地西他滨再联合喜滴克。因为喜滴克也是去甲基化的，而地西他滨是调控表观遗传学的，那么这两者结合起来看看，就像我们以前讲这个桥接化疗，那么使得这个病人很快得到疗效，然后状态比较好，就可以马上在半年内进行移植。所以我觉得这个病人可以把这两种方法结合在一起，国内好像没有人做过，这种方法是比较新型的。
在剂量上面，因为喜滴克的副作用很小，地西他滨就是对骨髓有抑制。但这个病人51岁，骨髓增生活跃的，而且白细胞总数不是很低。所以我主张两个方法联合起来，然后继续做配型，能够在有条件的时候做移植，这样可能对这个病人的帮助更大一点。
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