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【2026年CSCO学术年会】张剑教授：免疫检查点抑制剂相关心血管毒性国际认识与诊疗共识

09月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着免疫检查点抑制剂（ICI）在三阴性乳腺癌新辅助及一线治疗中占据重要地位，免疫相关不良反应，尤其是起病隐匿、致死性较高的心血管毒性，已成为临床必须直面的课题。在第29届中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会上，复旦大学附属肿瘤医院张剑教授以“免疫检查点抑制剂相关心血管毒性的国际共识与诊疗共识”为题作专题报告，系统讲解心血管毒性的全谱系识别、风险分层、规范救治与免疫再挑战策略。

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免疫相关不良反应的防治理念之变

ICI种类不断丰富，除最早问世的CTLA-4抑制剂外，PD-1、PD-L1抑制剂已成为肺癌、肝癌、乳腺癌等多个瘤种的治疗基石，并在三阴性乳腺癌的新辅助治疗与一线治疗中承担重要角色。免疫治疗的获益与免疫相关不良反应（irAE）犹如硬币的两面。irAE源于免疫系统的非特异性激活，可累及几乎所有器官——仅眼部即可出现葡萄膜炎、结膜炎、巩膜炎、视网膜炎等多种炎症。心血管毒性虽相对少见，却因后果严重而需高度重视。随着认识深入，防治重心已从单一的心肌炎，拓展为对整体心血管毒性的全谱系管理；与之相应，ICI相关心肌炎的死亡率正逐年下降，关键在于早期监测、早期干预与分层施治。

单药ICI（尤其是PD-1抑制剂）治疗时，心肌炎发生率不足1%；双免疫联合治疗（如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）时约为2%。既往心肌炎的致死率曾高达约50%，随着诊疗能力提升，临床型心肌炎的死亡率已降至不足四分之一，在心血管专科力量雄厚的中心可进一步降低。这一改善很大程度上得益于多学科协作——复旦大学肿瘤心脏病研究所由复旦大学附属中山医院程蕾蕾教授担任所长，为重症患者的及时识别与抢救提供了有力支撑。尽管死亡率持续下降，临床对心肌炎仍不可掉以轻心，核心是持续提升临床识别、监测与救治能力。

ICI心血管毒性的相关指南与共识不断更新。2024年发布了《心脏生物标志物筛查和管理中国专家共识》；欧洲心脏病学会（ESC）指南专门设立章节，阐述免疫相关心血管病变；国际上亦有ICI相关心血管毒性的全球专家共识。这些文件共同提示，心肌炎并非唯一内容，临床应建立一整套心血管风险与诊疗体系，实现全谱系识别、风险分层以及对获益—风险平衡的再认识，并及时跟进最新文献。ICI心血管毒性的作用对象十分复杂，除心肌炎外，还可累及心脏传导系统（如突发三度房室传导阻滞）、冠脉系统（可迅速出现三支病变乃至心肌梗死），并可表现为严重心律失常、晕厥、心包填塞和心功能异常。尤需警惕的是“3M综合征”——心肌炎（myocarditis）、肌炎（myositis）与重症肌无力（myasthenia gravis）常相伴发生。心肌与骨骼肌同属横纹肌、存在共有抗原，神经肌肉、心肌及神经肌接头可同时受累。因此，一旦出现其中一种不良反应，即应主动排查另外两种；当两种及以上同时出现时，须按重症处理，原则上不再考虑免疫再挑战。

高危人群识别与标准化筛查

心血管毒性的管理应始于症状出现之前：治疗前识别风险、优化基础状态，治疗中主动监测、及时识别并早期干预，治疗后持续关注。高危人群包括：接受双免疫联合治疗者；本身存在腺体或内分泌功能异常、胸腺疾病、重症肌无力或相关上皮肿瘤病史者；合并系统性自身免疫性疾病者以及高龄患者。筛查手段简洁而关键：一是心电图，用于发现基础心电异常；二是心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTnI与cTnT的半衰期和达峰时间不同，任一升高均具提示意义，条件允许应同时检测）；三是BNP，用于评估心力衰竭；高危患者还应加做超声心动图。ESC明确建议，所有患者在ICI治疗前均应完成上述检测并留存基线资料，临床应据此建立标准化、周期化的监测路径。

一旦出现异常信号，应综合运用心电图、超声心动图等手段评估；存在ST段改变等心肌缺血表现时，可先行冠脉CTA，而非直接介入治疗；心脏磁共振是重要的确诊手段，心内膜活检则不作为常规。心肌炎的表现多样，乏力、肌痛、心律失常等均可能是信号，需与抗肿瘤治疗所致疲劳、肌炎及横纹肌溶解相鉴别，尽快寻找心肌损伤证据。心肌炎既是确定性诊断，也需鉴别诊断，部分情况下属于排他性诊断，需结合主要与次要标准综合判断。

更重要的变化在于分型。既往按Ⅰ—Ⅳ级分级，而依据2026年ICI相关心肌炎临床诊疗指南，现分为四型：隐匿性（亚临床）心肌损伤，仅肌钙蛋白轻度升高、无其他心肌标志物异常；临床轻症型，症状轻微、肌钙蛋白及其他标志物轻度升高；重症型与危重型。其中，亚临床型与轻症型存在再挑战的可能，而重症型、危重型须与免疫治疗永久“告别”。

重症规范救治：及时中断、激素冲击与循环支持

除ADC外，免疫联合治疗也是拓展铂耐药卵巢癌治疗选择的重要方向。既往免疫治疗在卵巢癌中的多项研究未能取得预期结果，因此，如何选择联合方案及适用人群一直是研究重点。KEYNOTE-B96的阳性结果为这一探索提供了新的依据。该研究纳入既往接受过1-2线系统治疗的铂耐药患者，比较帕博利珠单抗或安慰剂联合每周紫杉醇，两组均可联合贝伐珠单抗。在PD-L1联合阳性评分（CPS）≥1的人群中，帕博利珠单抗组与对照组的mPFS分别为8.3个月和7.2个月，mOS分别为18.2个月和14.0个月。相应联合方案已于2026年2月获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于符合既往治疗及PD-L1表达条件的患者。

Tan教授认为，KEYNOTE-B96研究取得阳性结果，可能与联合治疗的协同作用有关。化疗诱导肿瘤细胞死亡后，可能促进肿瘤抗原释放；抗血管生成治疗则可能通过调节肿瘤微环境，为免疫治疗发挥作用创造条件。尽管具体机制仍有待验证，该研究已为既往接受过1—2线系统治疗、PD-L1 CPS≥1的铂耐药卵巢癌患者提供了新的联合治疗依据。

靶向细胞周期与耐药通路，探索新的干预机制

重症心肌炎务必第一时间中断免疫治疗并启动管理。在转运至心内科的同时，即可先予甲泼尼龙500—1000mg冲击治疗、连用数日，并动态复查心肌酶；出现重度房室传导阻滞者，可置入临时起搏器；发生心源性休克时，使用血管活性药物，必要时给予循环支持。若病情不能迅速缓解，可选用抗胸腺细胞球蛋白、静脉注射免疫球蛋白及其他免疫抑制剂。即便是低风险患者，也应暂停ICI并使用较大剂量糖皮质激素；激素减量切忌过快，通常以每周约10mg的速度、历时约3个月缓慢减停，减量过快易致病情反弹。对于隐匿性或临床轻症患者，暂停治疗期间须密切监测多项指标，最好与心内科共同管理，明确各项治疗决策的触发条件，避免病情在观察中持续恶化。

永久停药并非唯一选择。对于轻症或仅为临床前表现者，在持续监测下可考虑再挑战：可重新使用原PD-1抑制剂，也可换用另一种PD-1抑制剂，后者风险往往更低。现有实践显示，再挑战后仅约三分之一患者再次发生相关不良反应，且基本不表现为重症；这一规律在免疫相关间质性肺病中同样存在，部分2级甚至3级不良反应、且对激素敏感的患者，经审慎评估后仍可再次用药。ICI相关心肌炎的管理，正从“绝对禁忌”走向“严格筛选后的探索领域”。

总体而言，心血管毒性管理首先需要全体系认知，关注心脏、骨骼肌及“3M”叠加与各类血管病变；其次应依据最新指南区分轻症与重症，该永久停药者坚决停药、可暂停者审慎观察。当抗肿瘤获益明显大于心血管风险，或患者已无其他有效选择、唯有免疫治疗可能奏效时，可在更换药物、严密监测的前提下大胆启用，其风险总体可控。心肌炎仍是心血管毒性防治的核心，坚持风险前移、关注基线、动态监测、精细决策，方能让免疫治疗真正惠及更多三阴性乳腺癌患者。

责任编辑：lcm
排版编辑：lcm