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前腺纪实 | 前列腺癌全程管理中的心血管风险评估与非转移性去势抵抗性前列腺癌诊疗新进展

08月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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随着现代医学与诊疗技术的不断进步，恶性肿瘤的防治已逐步从单纯的“以生存为核心”迈向“长期生存与慢病化管理并重”的新阶段。作为泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，前列腺癌患者的生存期得到了显著延长。然而，随着生存周期的延长，合并症的管理，尤其是心血管疾病（CVD）的管理，已成为影响患者长期预后和生活质量的关键因素。与此同时，非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）作为阻断疾病向转移性阶段进展的最后关键防线，其诊断标准与治疗策略在近年来也迎来了重要的更新与演变。为了深入探讨合并CVD前列腺癌患者的综合管理策略以及nmCRPC的最新诊疗规范，肿瘤资讯特别邀请浙江大学医学院附属邵逸夫医院丁国庆教授、成晟教授和绍兴市上虞人民医院虞伟星教授主持指南解读，绍兴大学附属医院李旦教授结合临床实践与最新指南对非转移性去势抵抗性前列腺癌进行专业解读，以期为广大临床医师提供一些参考。浙江大学医学院附属邵逸夫医院朱世斌教授分享了围绕长生存时代下，合并心血管疾病（CVD）的前列腺癌患者如何优化诊疗决策，绍兴市中心医院陈永良教授、绍兴市新昌人民医院徐法仁教授、绍兴市上虞人民医院范晓松教授、诸暨市人民医院詹建飞教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院倪康欣教授、嵊州市人民医院张晓教授、浙江绍兴上虞中医医院章冠军教授分享其在前列腺癌领域的深刻洞见与临床经验。

合并CVD前列腺癌患者的治疗思考：从风险识别到治疗优化

长生存时代需要关注前列腺癌患者的心血管风险

在长生存时代背景下，前列腺癌患者的整体预后有了显著改善，但随之而来的是非肿瘤性死因比例的上升。流行病学及生存数据表明，在长期生存的癌症患者中，心血管疾病已逐渐成为超过肿瘤本身的主要致死原因之一^1-3。对于前列腺癌群体而言，由于患者多为老年人，常伴随高血压、高脂血症、糖尿病及缺血性心脏病等多重共病，且多重用药现象普遍。这种高龄、共病以及药物相互作用（DDI）的叠加，使得心血管风险显著增加^4,5。

此外，雄激素剥夺疗法（ADT）作为前列腺癌的基础治疗手段，在降低雄激素水平、控制肿瘤进展的同时，也会对患者的心血管系统产生不良影响^6,7。生理水平的雄激素具有保护心血管健康、促进血管舒张和减缓动脉粥样硬化的作用。ADT治疗导致的睾酮水平下降，会加剧胰岛素抵抗、增加脂肪量、引起血脂异常及动脉壁增厚，从而显著增加冠心病、心肌梗死和心源性猝死等心血管事件的发作风险⁸。因此，临床实践中必须高度重视患者的心血管风险。

前列腺癌合并CVD患者如何优化诊疗决策

针对合并CVD的前列腺癌患者，治疗决策不能仅局限于单纯的肿瘤控制，而应树立“长期综合获益最大化”的现代治疗思维。多学科共识及相关指南建议，在应用新型内分泌治疗（ARPI）等方案之前，必须进行基线心血管疾病风险评估，并将心血管风险的动态监测贯穿于诊疗全程^9,10。对于具有心血管基础疾病或多重用药史的患者，在选择ARPI时，不仅要评估其抗肿瘤疗效，还需充分考量药物的安全性特征以及潜在的药物相互作用。

在临床研究中，达罗他胺等新一代雄激素受体通路抑制剂通过独特的分子结构设计，在保证显著抗肿瘤疗效的同时，表现出较低的血脑屏障通过率和更少的心血管不良事件风险。多项随机对照试验及真实世界研究表明，在合并心血管疾病或接受多种伴随用药的亚组患者中，达罗他胺能够维持稳定的无进展生存与总生存获益，且其心血管安全性特征与安慰剂相当，不增加高血压及心脏不良事件的发生风险^11-14。这为多病共治场景下的前列腺癌患者提供了兼顾疗效与安全性的优化选择。

基于此，《晚期前列腺癌应用新型内分泌治疗多学科管理共识》明确：对于合并心血管疾病的晚期前列腺癌患者，应用新型内分泌治疗时可选择达罗他胺；对于合并心血管病史、正在服用口服抗血栓类或他汀类药物的患者，同样可选达罗他胺；对于有高血压病史、正在服用降压药物的患者，基于DDI相关风险考虑，也推荐达罗他胺。

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2026版CSCO前列腺癌诊疗指南：非转移性去势抵抗性前列腺癌更新解读

非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）处于局限性前列腺癌与转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）之间的关键过渡阶段。及时阻断疾病向远处转移，是延缓疾病进展、改善患者长期预后的核心策略。随着国际前列腺癌工作组第4版（PCWG4）标准的发布与更新，2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南对nmCRPC的诊断标准及疗效评估体系进行了与时俱进的修订^15,16。

在诊断标准方面，2026版CSCO指南最大的更新之一在于取消了既往血清前列腺特异性抗原（PSA）进展中“PSA > 1 ng/mL”的固定起始值。传统固定起始值容易导致基线PSA处于低水平的患者在PSA进行性升高时无法及时触发进展判定，从而造成临床漏诊并延误干预时机。新版指南顺势接轨国际标准，将核心判定标准调整为：在血清睾酮维持去势水平（< 50 ng/dL或1.7 nmol/L）的前提下，PSA出现上升，间隔1周连续2次检测较基础值升高大于50%，且传统影像学检查（骨扫描、CT或MRI）未发现远处转移。这一调整有效提升了低PSA人群及早期病变的识别敏感性，减少了临床延误。

在影像学评估与新型影像技术的应用定位方面，指南明确指出，传统影像学检查（CT、MRI及骨扫描）仍是目前判定无转移生存期（MFS）及确认nmCRPC分期的金标准。尽管前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机断层显像（PSMA-PET/CT）具有较高的敏感性，能够更早地发现微小淋巴结或骨转移灶，但由于目前缺乏统一的疗效评估标准、存在“PSMA闪烁”现象（即治疗早期由于基因转录上调导致PSA表达一过性增高或假性进展）、不同设备及阅片医师存在系统偏差与主观差异，且国内外尚缺乏以疗效评估为适应症的监管获批，权威指南及监管机构目前均不推荐单凭PSMA-PET结果直接调整治疗方案或作为临床试验的关键终点。

在治疗策略与目标方面，随着ARPI联合疗法的广泛应用，nmCRPC患者的治疗目标已逐步向深度PSA缓解靠拢。多项临床研究及事后分析显示，以PSA降至0.2 ng/mL以下作为治疗目标与更优的无进展生存期和总生存期显著相关。临床医师应加强对患者PSA及影像学的定期联合监测，一旦发现患者无法持续维持深度PSA缓解或出现疾病进展，应及时调整治疗方案。同时，对于存在心血管共病的nmCRPC患者，综合考量药物的安全性、代谢特征及相互作用，选择循证证据充分、心血管获益稳健的治疗方案，对于保障患者的全程生存质量具有重要临床意义。

总结

综上所述，在肿瘤进入慢病化管理的新时代，前列腺癌的治疗已不再单纯追求局部的肿瘤控制，而是高度关注患者的全程生存与生活质量。面对合并心血管疾病的高危人群，临床诊疗必须将心血管风险评估前置，实现肿瘤与合并症的综合管理。同时，随着2026版CSCO指南对nmCRPC诊断标准的更新，临床医师应准确把握国际接轨的诊断规则，合理规范应用传统与新型影像技术，并以深度PSA缓解为治疗导向，为患者制定科学、个体化且兼具良好安全性的优化治疗方案。

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14. Fred Saad, et al. ASCO 2026, Abs 5103.
15. 叶定伟，CSCO前列腺癌诊疗指南(2026版).
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责任编辑：肿瘤资讯-Yang
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