随着前列腺癌诊疗模式不断发展，骨转移患者的管理周期逐步延长，局部治疗在整体诊疗中的定位及其与系统治疗的衔接，也受到更多关注。影像学评估、微创技术及多学科诊疗（MDT）的发展，为骨转移灶局部干预的患者筛选、时机判断和方式选择提供了更多参考；与此同时，骨靶向治疗的规范应用及骨健康管理，也已成为前列腺癌骨转移全程管理中需要持续关注的临床议题。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀川北医学院附属医院邬韬教授，围绕外科视角下前列腺癌骨转移灶局部干预的合理选择、精准微创技术的临床应用，以及局部治疗、系统治疗与骨靶向治疗的规范协同展开深入解读。
医学博士，教授，硕士生导师
川北医学院附属医院泌尿外科副主任
四川省学术技术带头人后备人选
四川省卫健委学术技术带头人后备人选
四川省侨联特聘专家
全国肿瘤诊疗服务与管理能力建设专委会青年委员
四川省医创会腔镜微创技术创新分会常务委员
四川省肿瘤学会泌尿系统肿瘤专委会委员
四川省医学会泌尿外科专委会青年委员
四川省医师协会泌尿外科专委会青年委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会青年委员
美国得州大学西南医学中心（University of Texas, Southwestern Medical Center）博士联合培养，中国国家卫计委--意大利佛罗伦萨卫生署第三期高级临床医师培训项目结业
获四川省医学科技奖（青年）二等奖，四川省医学会青年优秀论文奖
前移局部干预，融入骨转移长期疾病管理
近年来，随着系统治疗不断进步，前列腺癌骨转移患者的治疗目标也在发生变化。从外科角度来看，您认为骨转移局部干预的价值是否正在由传统的“症状控制”进一步向“疾病管理”延伸？是否会影响传统临床决策？
邬韬教授：这一转变已较为明确。既往，前列腺癌骨转移灶的外科处理多集中于病理性骨折、脊髓压迫等SREs发生后的补救性干预。随着系统治疗不断发展，患者生存期逐步延长，骨转移局部干预的临床价值也开始前移，其目标已不再局限于并发症处理，而是逐渐纳入长期疾病管理体系。从外科角度看，局部干预的重点并非对所有骨转移病灶实施手术，而是识别可能导致严重临床后果的高危病灶。对于长骨转移，可结合Mirels评分评估病理性骨折风险；对于脊柱转移，则需综合判断神经压迫程度、脊柱稳定性及全身治疗状态，并参考NOMS框架、脊柱不稳定性肿瘤评分（SINS）和硬膜外脊髓压迫（ESCC）分级。上述评估的目的，是在病理性骨折或神经功能损害发生前完成风险识别，为干预时机和治疗方式选择提供依据[1-4]。
因此，传统临床决策模式正在受到影响。既往相对被动的“症状出现后处理”正在转向基于风险分层的前置干预。对于原发灶控制较好、寡转移或低负荷骨转移、一般状况良好且预期生存期较长的高度选择患者，局部治疗可作为系统治疗基础上的重要补充，参与疾病全程管理，而不再仅被视为姑息性治疗措施。不同患者可根据病灶部位、稳定性及临床风险，选择放疗、立体定向体部放射治疗（SBRT）、椎体成形术、消融、内固定、减压重建，或继续系统治疗并密切随访。局部治疗目标也由单纯缓解疼痛，进一步拓展至维持负重功能、保护神经功能、降低SREs风险及改善生活质量[1-4]。
需要强调的是，局部干预价值前移并不意味着扩大手术适应证。对于前列腺癌骨转移患者，系统治疗仍是治疗基础，外科局部干预应嵌入全程诊疗路径，并依托MDT综合评估疾病负荷、病灶部位、骨稳定性、预期生存期、治疗反应及患者个体需求。具有临床价值的外科干预，应建立在适宜患者、适宜时机及适宜靶病灶的精准选择基础上。因此，由“症状控制”向“疾病管理”延伸，并非以外科治疗替代系统治疗，而是推动外科由被动处置并发症，转向主动参与骨转移患者的长期风险管理、功能维护及生活质量改善[1-4]。
强化精准微创，提高靶病灶识别与治疗安全性
作为长期开展泌尿系统肿瘤微创治疗的外科医生，您认为精准微创理念的发展，将如何改变前列腺癌骨转移患者局部治疗策略？未来哪些技术方向值得临床关注？
邬韬教授：精准微创理念对前列腺癌骨转移局部治疗策略的影响，主要体现在看得更准（影像评估）、做得更准（技术实施）及决策更准（临床决策）三个层面。
首先是影像评估的精准化。前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机断层显像（PSMA PET/CT）的应用，提高了对前列腺癌转移负荷的识别能力，尤其有助于发现隐匿性骨转移及界定寡转移状态。对于外科医生而言，影像学检查不仅用于疾病分期，还可用于判断局部治疗价值、明确靶病灶位置及范围，并识别可能被低估的骨折等风险。若进一步结合MRI、三维CT重建及术中导航，可为脊柱、骨盆和长骨病灶的手术入路、固定范围、减压范围及重建方式提供更直观的解剖学依据[5-10]。
其次是器械与操作的精准化。骨转移局部治疗方式较为多样，包括常规放疗、SBRT、消融、椎体成形术、经皮固定、开放减压内固定及假体重建等。微创技术的发展，使疼痛控制、稳定性重建和神经功能保护能够在相对较小的手术创伤下完成。对于部分脊柱转移患者，经皮固定、术中导航或机器人辅助置钉有助于提高置钉准确性，并可能减少术中出血及切口相关并发症；对于部分骨盆或非承重骨病灶，消融联合骨水泥成形等技术也可用于实现局部控制与疼痛缓解[5-10]。
第三是临床决策的精准化。未来，人工智能、影像组学、骨转移负荷自动量化、病理性骨折风险预测及数字化手术模拟等技术，可能推动临床判断由经验主导逐步转向数据辅助。以脊柱转移为例，病灶适宜观察、放疗、椎体成形术，还是需要减压固定，未来有望通过更加量化的预测模型进行综合判断，从而提高治疗选择的一致性和可解释性。需要明确的是，精准微创并不意味着扩大局部治疗人群，而是使真正需要局部干预的患者，在较低创伤和可控风险的前提下获得临床获益。其目标并非增加操作数量，而是提高患者筛选准确性、治疗实施安全性及术后恢复效率[5-10]。
未来值得关注的技术方向包括PSMA PET/CT与MRI、CT三维重建的多模态影像融合，术中导航与机器人辅助骨科操作，消融联合骨水泥成形技术，SBRT与外科微创治疗的协同应用，以及人工智能辅助的病理性骨折和神经压迫风险预测。上述技术若能与MDT决策充分结合，有望推动前列腺癌骨转移局部治疗进一步走向精细化和个体化[5-10]。
区分疾病阶段，优化骨靶向治疗与骨健康管理
随着前列腺癌逐渐进入长期管理时代，局部治疗已越来越强调与系统治疗协同。在您看来，未来应如何进一步优化局部治疗与全身治疗的整合策略，从而帮助骨转移患者获得更加持久的临床获益？
邬韬教授：前列腺癌骨转移患者获得持久临床获益，通常难以依赖单一治疗手段。系统治疗是基础，局部治疗是补充，骨健康管理是保障。未来更为理想的模式，是将三者纳入统一的MDT路径，而非分别实施、彼此割裂。
首先，应持续强化系统抗肿瘤治疗的基础地位。无论是转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）还是转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），均需根据疾病阶段、既往治疗及患者状况接受规范系统治疗，包括雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型内分泌治疗、化疗、放射性核素治疗及其他后线方案。只有在全身疾病得到相对稳定控制的基础上，局部治疗才更有可能转化为持续的功能获益和生活质量改善。
其次，应进一步明确局部治疗的适应证及临床定位。局部治疗主要针对具体病灶所带来的疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、承重功能受损及局部进展风险。对于单发或少数高危病灶，局部放疗、SBRT、消融、椎体成形术、内固定或假体重建均可能发挥重要作用。治疗重点在于严重SREs发生前，由骨科、放疗科、泌尿外科及影像科共同完成风险判断，并据此确定局部干预时机与方式。
第三，应重视骨健康管理和骨保护治疗，同时区分不同疾病阶段的治疗目标。对于mCRPC合并骨转移患者，骨靶向药物在预防或延缓SREs方面具有明确价值，主要用于降低病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗及骨手术等风险。临床可依据指南推荐及患者个体情况规范应用地舒单抗等骨靶向药物，并同步落实口腔评估、血钙监测，以及钙剂和维生素D补充等配套管理。对于mHSPC患者，骨管理策略则应更加注重个体化。该阶段的治疗重点仍是规范系统抗肿瘤治疗，同时需评估ADT相关骨量丢失及骨折风险。对于已存在骨质疏松、高骨折风险、长期接受ADT或局部病灶稳定性较差的患者，应尽早开展骨密度评估及骨健康管理，但不宜简单照搬mCRPC阶段的治疗方案。总体而言，mCRPC骨转移管理更侧重SREs预防，而mHSPC阶段则更强调骨健康维护及高危骨病灶的个体化干预[11]。
第四，局部治疗与全身治疗的整合需要依托MDT建立相对固定的流程。泌尿外科和肿瘤内科负责疾病分期、系统治疗方案制定及全程随访；骨科负责病理性骨折风险、脊柱稳定性及手术必要性评估；放疗科参与骨痛缓解和局部病灶控制；影像科与核医学科协助明确病灶范围及疗效变化；口腔科则参与颌骨坏死风险评估与长期管理。通过明确不同学科的介入节点和职责，可减少局部治疗与系统治疗之间的脱节。未来更为理想的管理模式，是建立“筛查—评估—系统治疗—骨健康管理—局部干预—长期随访”的闭环路径。该模式既有助于协调局部治疗与全身治疗，也有利于在疾病控制、骨安全、活动能力及生活质量之间实现更为平衡和持久的临床获益。
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