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陈益定教授：从“切干净”到“留得好”，乳腺癌外科根治、功能保留与骨健康全局观

08月13日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌外科治疗的理念，正从“切得越干净越安全”走向“切干净是底线，留得好是目标”。保乳手术、乳房重建、腋窝降阶梯等策略的普及，使患者在肿瘤安全的前提下获得了更好的外形与功能保护。然而，外科医生面临的挑战并不止于乳房与腋窝，骨健康同样是“留得好”理念在复发转移阶段的重要延伸。骨转移一旦引发骨相关事件，即可直接剥夺患者行动能力、打断系统治疗节奏，使前期手术与综合治疗的成果大打折扣。【肿瘤资讯】专访浙江大学医学院附属第二医院陈益定教授，围绕乳腺癌外科从“切干净”到“留得好”的理念跃迁，系统阐述术前精准评估、保乳整形与腋窝降阶梯的落地关键，并重点聚焦骨健康在外科全程管理中的战略定位，为临床提供乳腺癌外科与骨健康一体化管理实践参考。

陈益定

主任医师，乳腺外科主任，博士生导师

浙江大学医学院附属第二医院
中国抗癌协会乳腺癌专委会常务委员
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会常务委员
CSCO乳腺癌专家委员会常务委员
中国医促会乳腺疾病分会常务委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专委会主委
浙江省医师协会乳腺肿瘤专委会副主委

切干净是底线，留得好是目标，两者并非“二选一”

陈益定教授：乳腺癌手术已经不能再用“切得越多越安全”的老观念来衡量。“切干净”始终是底线，它强调的是切缘没有肿瘤残留、区域淋巴结得到可靠控制，以及术后放疗和系统治疗能够顺畅衔接。而“留得好”则是在这个安全底线之上，尽力保全乳房的外形、上肢的功能和患者长期的生活质量。这两者不是非此即彼的对立关系，而是现代乳腺外科在同一台手术中要同时兼顾的两个维度。

从规范化诊疗的角度来看，外科医生首先要把疾病评估做扎实。这包括通过影像学手段精准判断病灶范围，依据病理和分子分型了解肿瘤的生物学行为，再结合淋巴结状况、患者年龄、乳房体积、遗传风险以及后续放疗和系统治疗的可及性，综合判断一个患者是否适合保乳、能否接受保乳整形或乳房重建、腋窝是否可以降阶梯处理。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）也明确指出，保乳手术的原发灶切除范围应包括肿瘤及其周围一定范围的乳腺组织，医生可以根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织或胸大肌筋膜；当切除组织量较大或肿瘤位于特殊部位时，可以联合肿瘤整复技术来改善术后的外观效果^[1]。

不过需要强调的是，“留得好”绝不是无原则地少切、盲目地保守。对于病灶边界不清、多灶或多中心病变、钙化分布广泛、切缘难以保障或者术后无法接受放疗的患者，勉强进行保乳手术反而可能影响长期的肿瘤控制效果。对于需要接受新辅助治疗的HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，外科方案也要根据治疗过程中的肿瘤退缩反应进行动态调整，而不是在治疗开始前就固化为某一种手术路径^[1,2]。

所以在我看来，“切干净”和“留得好”本质上都是在肿瘤安全前提下的精准外科实践。一名合格的乳腺外科医生，既要有勇气做减法，避免不必要的扩大切除和过度腋窝清扫；也要有定力守住治疗强度，在真正高风险的患者面前不退缩。只有将规范、证据和患者的具体情况结合起来，手术才不只是完成一次切除，而是帮助患者获得长期、安全、完整的治疗获益。

从切口设计到术后康复，“留得好”落地的四个关键环节

陈益定教授：“留得好”要真正从理念走向实践，首先体现在术前的评估和手术设计环节。外科医生需要在手术前就精准掌握肿瘤的位置、大小，以及它与乳头乳晕、皮肤和筋膜的关系，必要时要借助乳腺X线、超声、MRI等多模态影像手段，提前规划好切口走向、切除范围和缺损修复方式。指南中也提到，保乳手术的切口设计应当根据肿瘤部位、乳房大小、下垂程度以及所采用的肿瘤整复技术需求来选择，尽量做到肿瘤切除、腋窝处理和术后外形三方面的兼顾。

第二个关键环节是局部治疗的精细化操作。对于符合条件的早期患者，保乳治疗并不意味着疗效打折扣，在规范切缘、规范放疗和系统治疗的有力保障下，保乳手术完全可以同时实现肿瘤控制和身体完整性的保留。对于确实不适合保乳但又有重建需求的，也要在肿瘤负荷、生物学类型、放疗计划、合并症、患者意愿和团队技术能力的基础上，合理选择即刻重建、延期重建或分期重建。CACA指南也强调，有保乳指征的患者应当优先考虑保乳治疗，而乳房重建则需要由多学科团队在充分评估后方可实施。

第三个环节是腋窝管理的优化。过去腋窝淋巴结清扫几乎是乳腺癌手术的“标配”，但现在随着前哨淋巴结活检技术的成熟、新辅助治疗后再评估理念的推广以及放疗技术的进步，越来越多患者有机会避免不必要的腋窝清扫。腋窝降阶梯的意义远不止少做一个手术步骤，更重要的是减少了上肢淋巴水肿、肩关节活动受限、麻木疼痛等一系列长期困扰患者的问题。当然，前哨淋巴结活检的检出率、病理评估的准确性以及后续区域治疗的衔接都必须严格规范，否则“少做”就可能变成安全隐患。

第四个环节是术后康复的系统跟进。很多患者以为手术结束治疗就完成了，但实际上，上肢功能训练、淋巴水肿预防、切口管理、放疗配合、体力恢复和心理适应，都应该纳入外科治疗质量评估的范畴。尤其是接受过腋窝处理、乳房重建或较复杂保乳整形手术的患者，术前就应当了解恢复的大致节奏，术后尽早纳入护理、康复和随访管理。这样患者不仅能清楚地知道“病灶切掉了”，更能够知道如何一步步恢复到可以正常工作、运动和正常生活的状态。

所以，“留得好”绝不是单纯追求外观好看，而是手术设计、腋窝策略、整复重建、功能康复和医患沟通共同构成的一个系统工程。它最终衡量的，是患者在肿瘤得到有效控制之后，能否以更少的疼痛、更少的功能损伤、更大的信心回到自己的生活轨道上。

晚期骨转移同样需要“留得好”，保住行动力就是保住治疗机会和生活尊严

陈益定教授：当患者进入复发转移阶段，外科“留得好”的理念并没有消失，而是从保留乳房和上肢功能，进一步延伸到保护行动能力、维护治疗连续性和守住生活质量。

在晚期乳腺癌中，骨是最常见的远处转移部位，累计发生率可超过70%^[3]，一旦发生病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，或因此需接受骨放疗、骨手术等干预措施，患者不仅会活动受限，还可能被迫中断正在进行的系统治疗。对于这类患者而言，“留得好”就意味着尽可能避免骨事件的发生、尽可能少地丧失身体功能、尽可能不因并发症而打断治疗进程。

落实到临床上，首先要做的就是将识别关口前移。骨转移早期并不一定表现为剧烈疼痛或明显骨折，有些患者可能仅仅表现为肿瘤标志物的缓慢升高，或者在随访影像中发现可疑的骨病灶，又或者出现一些不典型的腰背酸痛、肢体不适。CACA指南也指出，骨扫描、CT、MRI和PET-CT都是骨转移诊断的可选手段，其中骨窗CT对于提高骨转移病灶的检出率和判断骨破坏范围具有重要价值；对于随访CT中发现可疑病灶的患者，应当重视加做骨窗或进一步影像评估。

一旦确诊骨转移，就应该尽早启动骨靶向药物治疗及综合管理，而不是等到骨折或脊髓压迫已经发生再被动处理。治疗过程中还要注意补充钙剂和维生素D，并定期监测血钙和口腔状况。在系统治疗层面，要根据分子分型和既往用药史选择内分泌治疗、靶向治疗、化疗、ADC或免疫治疗等方案。

在骨靶向药物的选择上，地舒单抗和双膦酸盐都是重要的选择，但两者在作用机制和临床特点上有所不同。地舒单抗作为一种RANKL抑制剂，通过阻断RANKL与破骨细胞及其前体表面的RANK结合，抑制破骨细胞的分化、功能和存活，从而打破肿瘤骨转移中持续的骨破坏恶性循环。既往在乳腺癌骨转移患者中开展的头对头III期研究显示，与唑来膦酸相比，地舒单抗能够显著推迟首次骨相关事件的发生时间，并降低后续多次骨相关事件的发生风险；疼痛相关分析也提示它可以延缓疼痛加重的时间，帮助患者维持更好的活动能力和生活质量^[4-6]。

在外科医生看来，骨转移管理并非仅仅处理并发症，而是要从明确诊断开始，把风险判断、药物选择、局部干预、疼痛控制与功能康复串联成一条完整的照护路径。每一个环节都应服务于患者的功能维持和生活目标，让他们在延长生命的同时，仍有能力行走、有尊严地生活，也仍有继续治疗的机会和底气。

参考文献

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）[J]. 中国癌症杂志, 2025, 35(12).
[2] Loibl S, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35(2):159-182.
[3] 江泽飞, 等. 中华医学杂志. 2015; 95(4)：241-247
[4] Stopeck AT, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
[5] Lipton A, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of three pivotal phase III trials. Eur J Cancer. 2012;48(16):3082-3092.
[6] Cleeland CS, et al. Pain outcomes in patients with advanced breast cancer and bone metastases: results from a randomized, double-blind study of denosumab and zoledronic acid. Cancer. 2013;119(4):832-838.

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