前列腺癌作为全球男性发病率位居前列的恶性肿瘤，骨是其最常见的远处转移部位，骨转移严重影响着患者的生活质量与远期预后。近年来，随着循证医学证据的不断积累与多学科诊疗理念的深入推广，前列腺癌骨转移的诊疗策略正经历从"被动应对症状"到"主动早期干预"的理念跃迁，骨靶向药物的规范应用也成为全程管理的核心支柱，外科医生在MDT框架下的角色定位也正在被重新审视与定义。基于此，【肿瘤资讯】特邀河南省肿瘤医院杨栋教授，就前列腺癌骨转移诊疗现状、骨靶向药物的临床价值及MDT框架下外科医生的多重角色展开深入阐述，以期为临床实践提供参考与启示。
河南省肿瘤医院泌尿外科
河南省医学会泌尿外科青年委员会委员
河南省医师协会泌尿外科青年委员会委员
河南省临床肿瘤学会泌尿及男生殖系统肿瘤专委会秘书
河南省人工智能与机器人医用学会泌尿及男生殖系统专业委员会秘书
中国抗癌协会中西整合膀胱癌专委会委员
中国医促会盆腔肿瘤学分会委员
美国杜克大学癌症中心访问学者，发表中英文文章多篇
前列腺癌骨转移诊疗开启从"确诊即用"到"全程管理"的新格局
Q1. 前列腺癌骨转移发生率极高，严重影响患者的生活质量及远期预后。从您的临床经验来看，当前前列腺癌骨转移的诊疗现状如何？在临床实践中，骨转移患者的管理面临哪些核心挑战？
杨栋教授表示，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，骨是其最常见的远处转移部位，发生率可高达70%-80%[1]。当前前列腺癌骨转移的诊疗现状呈现出以下几个特点：第一，早期筛查和诊断意识有所提升，但仍存在诊断延迟的问题。随着PSA筛查的普及和影像学技术的持续进步，越来越多的骨转移患者得以在早期被发现。然而，临床实践中仍有部分患者因忽视骨相关症状或缺乏规范的骨转移筛查，导致确诊时已处于疾病晚期，错失最佳干预时机。第二，治疗理念正在从单纯的症状管理向全程综合管理转变。传统观念认为骨靶向药物应在患者出现骨痛等症状后才予启动，但近年来的循证医学证据明确表明，确诊骨转移后即应尽早启动骨靶向药物治疗[2]。这种"确诊即用"的理念转变对改善患者预后具有重要的指导意义。第三，多学科诊疗（MDT）模式正逐步推广，但区域间诊疗水平仍存在差异。大型医疗中心已建立起较为完善的MDT体系，能够为患者提供更为全面和系统的诊疗决策，而基层医疗机构的前列腺癌骨转移诊疗仍以单一科室为主导，缺乏系统性的综合管理。
在临床实践中，骨转移患者的管理面临以下核心挑战：首先是骨相关事件（SRE）的预防与管理。SRE包括病理性骨折、脊髓压迫、需要放疗或手术的骨事件以及高钙血症等[3]，这些事件会显著降低患者的生活质量并增加医疗负担，如何在疾病早期即采取有效措施预防SRE的发生，是临床管理的重要命题。其次是骨靶向药物的规范化应用问题。目前临床中存在用药时机滞后、用药间隔不规范、疗程不足等问题，部分医生对骨靶向药物长期维持治疗的重要性认识不足，导致患者未能获得持续有效的骨保护。此外，患者的依从性管理也是一大挑战。骨靶向药物需要长期规律使用，但部分患者因对疾病认知不足或担心不良反应而自行中断治疗，严重影响疗效。针对上述挑战，临床应建立规范化的骨转移诊疗路径，强化"确诊骨转移即启动骨靶向治疗"的早期干预理念，同时加强患者教育及长期随访管理，以实现骨转移的全程优化管理。
骨靶向药物在骨转移综合治疗策略中处于基石地位
Q2. 前列腺癌骨转移患者的骨健康管理是改善生活质量的重要环节。在您的临床实践中，对于骨转移患者的综合治疗策略是如何制定的？骨靶向药物在其中发挥着怎样的作用？
杨栋教授指出，前列腺癌骨转移患者的综合治疗策略制定需遵循个体化、全程化、多学科协作的原则。在临床实践中，主要依据以下几个方面制定具体策略：首先是疾病分期与危险分层。根据转移灶数量、部位、是否合并内脏转移以及患者的症状状态进行危险分层，对于高肿瘤负荷或高危患者需采取更为积极的综合治疗策略。其次是系统治疗的选择。对于转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，以雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型内分泌治疗或化疗为基础[4]；对于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，则需根据既往治疗史和分子特征选择适宜的治疗方案[5]。第三是骨靶向药物的规范应用。临床常用的骨靶向药物包括双膦酸盐及地舒单抗，其中地舒单抗作为RANKL抑制剂，是前列腺癌骨转移治疗中应用最为广泛的骨靶向药物。其作用机制是通过阻断RANKL与RANK的结合，抑制破骨细胞的活化与增殖，从而减少骨破坏、降低SRE的发生风险。在临床应用中，地舒单抗应尽早启动并长期维持治疗。
杨栋教授进一步强调，骨靶向药物在综合治疗中发挥着不可替代的作用。多项临床研究证实，与双膦酸盐相比，地舒单抗可显著延迟首次SRE的发生时间，降低SRE发生率[6, 7]，这对于维持患者的生活质量和功能状态具有重要意义。此外，骨靶向药物有助于系统治疗更好地发挥抗肿瘤作用，STAMPEDE研究和LATITUDE回顾性分析结果均表明[8,9]，在接受ADT治疗的mHSPC患者中，联合骨靶向药物可有效延缓SRE的发生。在mCRPC阶段，COU-AA-302研究的事后分析结果显示[10]，系统治疗基础上联合骨靶向药物能够改善患者的整体生存获益并延缓生活质量的恶化。基于上述研究数据，2026 CSCO前列腺癌诊疗指南也在骨转移诊疗章节更新了骨靶向药物的规范化治疗建议，首次系统性地将骨靶向治疗纳入mHSPC全程管理框架，并明确mCRPC阶段从骨转移确诊开始，即使患者无症状，也应及时启动地舒单抗治疗，并贯穿治疗全程，建议每4周皮下注射120mg。由此可见，骨靶向药物在转移性前列腺癌的治疗中占据着举足轻重的地位。因此，在临床实践中应着力构建"系统治疗＋骨靶向药物"的联合治疗模式，将骨靶向药物作为前列腺癌骨转移全程管理的基石，确保患者从确诊骨转移之日起即接受规范的骨保护治疗，并根据治疗效果和安全性进行长期随访与动态调整。
MDT框架下外科扮演从"精准诊断"到"全程参与"的多元角色
Q3. 在前列腺癌骨转移的全程管理中，多学科诊疗（MDT）模式已成为共识。请问在当前MDT框架下，您认为外科医生扮演着怎样的角色？
杨栋教授表示，在前列腺癌骨转移的MDT框架下，外科医生扮演着多重重要角色，其参与对于优化患者预后和提升整体治疗效果具有不可替代的价值。在MDT协作过程中，外科医生需要与肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等专家保持密切沟通，共同制定和调整治疗方案。外科干预的时机选择需综合考量患者的整体状况、肿瘤负荷、预期寿命以及系统治疗的计划，避免过度治疗或治疗不足。
首先，外科医生在诊断评估阶段发挥着关键作用。对于疑似骨转移的患者，外科医生可通过手术活检获取病理标本，明确诊断和分子分型，为后续治疗方案的制定提供准确的病理依据。对于部分影像学表现不典型的病灶，外科干预有助于鉴别诊断，排除其他骨病变[11]。其次，外科医生是SRE管理的重要执行者。对于已发生或高危发生病理性骨折、脊髓压迫的患者，骨科可通过内固定、骨水泥填充（椎体成形术）等专科手术手段稳定骨骼结构、恢复神经功能、缓解症状，维持患者的活动能力和生活质量。手术干预不仅能够改善局部症状，还能为后续的抗肿瘤治疗创造有利条件。第三，外科手术在前列腺癌寡转移患者中的治疗价值正在积极探索中。除传统的姑息性和支持性手术之外，对前列腺癌寡转移患者开展根治性前列腺切除术（RP）联合最佳系统治疗的新策略也在持续探索中[12]。总之，从传统的姑息性手术到更精准的个体化外科干预，外科医生将在前列腺癌骨转移的全程管理中发挥越来越重要的作用。
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