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CSCO第十届血液肿瘤学术大会 | 李娟教授：免疫治疗时代NDTEMM治疗顺序发生改变了吗？主线不变，探索前移

07月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2026年7月10日—12日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）携手CSCO白血病专家委员会、淋巴瘤专家委员会、骨髓瘤专家委员会及儿童血液与肿瘤专家委员会筹备委员会联合主办的“CSCO第十届血液肿瘤学术大会”在哈尔滨召开。在骨髓瘤专场中，中山大学附属第一医院血液科李娟教授围绕“免疫治疗时代NDTEMM患者的治疗顺序发生改变了吗？”作专题报告，从多发性骨髓瘤（MM）治疗史、CAR-T发展现状及前线研究出发，系统梳理现阶段NDTEMM的治疗顺序与未来方向。【肿瘤资讯】特此整理报告精要，以飨读者。

从自体造血干细胞移植确立治疗基石，到蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及抗CD38单抗推动四药诱导方案不断优化，新诊断适合移植多发性骨髓瘤（NDTEMM）的治疗路径持续演进。随着嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法在复发/难治性多发性骨髓瘤中积累证据并向前线探索，临床关注点逐渐转向：哪些患者需要前移、何时前移，以及CAR-T能否替代移植？现有证据提示，对多数适合移植的NDTEMM患者，“含抗CD38单抗的四药诱导→自体造血干细胞移植→巩固/维持”仍是治疗主线。CAR-T前移应优先聚焦传统治疗获益有限的高危人群，全面替代移植仍需长期随机研究验证。

从移植基石到四药联合：NDTEMM治疗主线持续强化

回顾MM治疗历程，1996年自体造血干细胞移植（ASCT）进入临床实践以前，药物选择有限。即使采用多种化疗药物联合，患者也难以获得深度、持久缓解，完全缓解（CR）率不足10%，中位总生存期（OS）约33个月。ASCT的应用将CR率提高至约20%，中位OS延长至约48个月，并逐步奠定了适合移植患者的治疗框架。主要治疗演进如表1所示。

表1　MM治疗演进与核心变化

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阶段	治疗策略	代表性结果	治疗路径变化
ASCT前	多药化疗	CR率＜10%；中位OS约33个月	缓解深度和持续时间有限
ASCT确立	ASCT	CR率约20%；中位OS约48个月	奠定适合移植患者的治疗框架
新药时代	蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂联合ASCT	缓解深度与生存结局进一步改善	形成“诱导—移植—巩固/维持”路径
四药时代	含抗CD38单抗的四药诱导＋ASCT	MRD阴性率持续提高	在既有主线上进一步强化疗效

1999年以后，沙利度胺、来那度胺等免疫调节剂，以及硼替佐米、卡非佐米等蛋白酶体抑制剂陆续进入临床；随后，抗CD38单抗进一步加入一线方案。治疗路径由早期的“诱导—移植”，逐渐发展为“多药诱导—ASCT—巩固—维持”的全程管理。李娟教授指出，新药并未削弱ASCT的价值，而是在诱导、巩固和维持各阶段持续提升缓解深度。

当前，含抗CD38单抗的四药诱导已经成为NDTEMM的重要选择。代表性方案包括达雷妥尤单抗、硼替佐米、来那度胺和地塞米松组成的D-VRd，以及艾沙妥昔单抗、来那度胺、硼替佐米和地塞米松组成的Isa-RVd。四药联合显著提高CR率和微小残留病（MRD）阴性率，并为移植后进一步巩固疗效创造条件。因此，免疫治疗并未使治疗顺序整体重构，而是在既有主线上不断加强。

四药联合仍需衔接ASCT：更深MRD阴性支撑现行路径

四药方案能否使ASCT失去必要性？李娟教授结合PERSEUS和GMMG-HD7研究作出分析。PERSEUS研究中，中位随访47.5个月时，D-VRd组与硼替佐米、来那度胺和地塞米松组成的VRd组48个月无进展生存（PFS）率分别为84.3%和67.7%。D-VRd显著降低疾病进展或死亡风险，持续MRD阴性的患者比例也更高。模型外推提示，D-VRd组中位PFS可能达到约17年；但李娟教授同时强调，这一数字属于基于现有数据的预测，仍需成熟随访加以验证。

GMMG-HD7研究同样显示，在来那度胺、硼替佐米和地塞米松组成的RVd方案基础上加入艾沙妥昔单抗后，诱导结束时MRD阴性率由47.7%提高至66.2%。中位随访48个月时，Isa-RVd方案较RVd方案显著改善PFS，疾病进展或死亡风险降低约30%。两项研究的关键结果见表2。这些结果共同说明，抗CD38单抗加入三药方案后，可显著提高早期缓解深度并改善长期结局。

表2　PERSEUS与GMMG-HD7研究的关键结果

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研究	方案比较	评估时点	关键结果
PERSEUS	D-VRd vs VRd	中位随访47.5个月	48个月PFS率：84.3% vs 67.7%
GMMG-HD7	Isa-RVd vs RVd	诱导结束时	MRD阴性率：66.2% vs 47.7%
GMMG-HD7	Isa-RVd vs RVd	中位随访48个月	疾病进展或死亡风险降低约30%

更值得关注的是，即使在四药诱导时代，ASCT仍能继续提升MRD阴性率，后续巩固和维持还可使缓解进一步加深。换言之，四药联合与ASCT并非竞争关系，而是现阶段相互衔接的治疗环节。对于多数适合移植的患者，四药诱导后接受ASCT，再根据MRD状态和危险分层安排巩固、维持治疗，仍是循证证据最为充分的路径。

CAR-T向前线探索：重点不是“全面替代”，而是精准补位

CAR-T疗法在多线治疗后的MM患者中显示出较高的缓解率，相关适应证也逐步由既往多线治疗向更早线推进。当前，多项研究正评估CAR-T用于NDTEMM的可行性，覆盖适合移植的高危患者、移植后疗效未达预期者、不适合移植者，以及伴髓外病变等特殊人群。

CARTITUDE-2研究D队列纳入17例ASCT后疗效未达理想水平的患者。接受西达基奥仑赛（cilta-cel）治疗后，CR或更深缓解率达到88%；中位随访22个月时，18个月PFS率和OS率均为94%。这一小样本结果提示，对移植后仍未获得理想深度缓解的患者，CAR-T可能成为提升疗效的后续选择。

在高危NDTEMM中，BCMA/CD19双靶点CAR-T的早期研究也观察到较高缓解率和MRD阴性率。然而，现有证据主要来自样本量有限的Ⅰ期研究，随访时间较短，尚不能直接外推至全部NDTEMM患者。李娟教授认为，现阶段CAR-T前移更适合优先聚焦以下传统治疗获益有限的人群：

传统治疗获益有限，优先考虑前线临床研究

01　超高危患者 “双打击/三打击”等高危细胞遗传学特征，或标准路径后仍疗效欠佳	02　一线疗效不佳/早期复发对标准一线治疗反应不足，或首次缓解后短期内进展
03　髓外病变尤其是伴中枢神经系统受累者	04　浆细胞白血病病情进展迅速、传统治疗效果有限者

图1　CAR-T前线临床研究可优先关注的人群

治疗顺序如何改变？主线仍在，分层决策更加前置

对“CAR-T能否全面替代ASCT”这一问题，现阶段尚无定论。正在开展的CARTITUDE-6研究将cilta-cel与ASCT进行头对头比较，旨在回答CAR-T能否取代适合移植患者的一线ASCT。由于研究需要长期随访，关键结局预计仍需多年方能成熟。在此之前，不宜仅凭早期单臂研究结果改变所有NDTEMM患者的标准治疗顺序。

因此，免疫治疗时代真正发生变化的，并不是所有患者统一更换治疗顺序，而是风险评估和疗效评估进一步前置。患者完成含抗CD38单抗的四药诱导后，应综合评估年龄、体能状态、合并症、基线危险分层、诱导反应、移植后MRD状态及疾病相关高危因素。据此决定后续进入ASCT、非移植路径，或在临床研究中探索CAR-T前移。

含抗CD38单抗的四药诱导

↓

前置评估：移植适合性｜危险分层｜诱导反应｜MRD状态

↓

多数适合移植者
ASCT → 巩固/维持

超高危、诱导疗效不佳、髓外病变或浆细胞白血病
在临床研究中探索CAR-T前移

不适合移植者
进入非移植治疗路径

图2　免疫治疗时代NDTEMM风险与疗效驱动的治疗路径

总结

李娟教授总结，在高危、诱导疗效不佳、髓外病变（包括中枢神经系统受累）及浆细胞白血病等传统治疗效果欠佳的人群中，可积极开展CAR-T前线临床研究。CAR-T能否全面替代ASCT，仍需等待长期随机研究结果。对多数适合移植的NDTEMM患者，当前治疗主线依然是“含抗CD38单抗的四药诱导→ASCT→巩固/维持”。免疫治疗带来的核心改变，是让高危患者更早被识别，让疗效不足者更早进入替代路径，也让治疗顺序由相对固定的流程逐步走向基于风险与疗效的动态决策。

责任编辑：Ashelin
排版编辑：Ashelin

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