首页 > 文章详情

“生了肿瘤，栽在心脏？” 第八十三期 — 免疫之火，烧断“心”路

07月23日

来源：复旦中山赵吉

患者，男性，70岁，因鼻咽癌复发，接受短暂术前治疗后行鼻咽癌手术，术后恢复可。手术后第8天，患者出现心悸、反复晕厥，伴肌钙蛋白升高，B型利钠肽（BNP）升高及心电图出现III度房室传导阻滞。术后第8天，当家人以为肿瘤手术已闯过最难关时，心脏却突然“罢工”。手术应激、术后高凝状态、既往放疗损伤血管，都可能诱发急性冠脉事件，导致心肌缺血坏死并累及传导系统。但故事也可能没那么简单——我们会不会遗漏什么？用药史？疾病史？一个被忽略的细节，或许正是这场术后“心脏风暴”的真正导火索。让我们听听肿瘤心脏病多学科（MDT）团队科普视频的分析。

一般信息：

患者，男性，70岁。

主诉：

头晕、心悸1天，发作性晕厥6小时。

简要病史：

患者 2023 年 12 月于外院确诊鼻咽癌，曾行放疗 1 次，吉西他滨 + 顺铂方案多周期化疗，具体疗程不详。

2025 年 12 月鼻咽癌复发，予 1 周期化疗后，于 2026 年 2 月 4 日在全麻下行内镜下颅底病损切除术 + 鼻内镜下鼻咽部扩大切除术；术前常规心电图等检查未见异常，术后恢复尚可。

2026 年 2 月 12 日（术后第 8 天）23:10，患者住院期间突发胸闷、心悸，血压 165/102 mmHg。床旁心电图示：窦性心律、完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞，I、aVL 导联 T 波平坦或倒置。心肌标志物：肌红蛋白＞500.00 ng/ml，肌钙蛋白 I 2.14 ng/ml 升高，CK-MB 58.00 ng/ml 升高；血钾 3.4mmol/L。外院予比索洛尔、厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗，症状稍改善，考虑可疑急性冠脉综合征，建议转院。

2026 年 2 月 13 日 01:58 患者转入我院急诊，心电图示：窦性心律、I 度房室传导阻滞、左胸导联低电压、QRS 电轴左偏、逆钟向转位，I、aVL 导联 T 波低平浅倒置，Q-Tc 间期延长；肌钙蛋白 T 0.927 ng/mL 升高。心内科会诊考虑心肌损伤，但患者无明显胸痛，近期鼻咽术后仍有活动性鼻腔出血，建议动态随访心电图及心肌标志物，必要时完善冠脉造影。

2026 年 2 月 13 日午后患者心率降至 46～68 次 / 分，予以停用比索洛尔。当日 17:00 患者反复出现发作性意识不清、双眼上翻伴四肢抖动，每次持续约 10 秒自行缓解，心率进一步下降。复查心电图：窦性心律 86 次 / 分、III 度房室传导阻滞，室性逸搏心律 36 次 / 分；复查肌钙蛋白 T 0.808 ng/mL。心内科再次会诊，建议紧急行临时起搏器植入，并转入心内科监护室进一步治疗。

外院鼻咽癌术前心电图：正常心电图。

外院术后第8日心悸时心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，T波改变（I、aVL导联T波平坦或倒置）。

我院急诊第一份心电图（2026年2月13日01:58）：窦性心律，I度房室传导阻滞，左胸导联低电压，QRS电轴左偏，逆钟向转位，T波改变（T波在I、aVL导联低平、浅倒置），Q-Tc间期延长。

我院急诊第二份心电图（2026年2月13日17:15）：窦性心律（86次/分），III度房室传导阻滞，室性逸搏心律（36次/分）。

既往史：

既往有高血压病史20年，入院前外院下肢静脉彩超提示有右小腿肌间静脉血栓形成。

体格检查（阳性及鉴别诊断相关阴性体征）：

神清，精神可，血压116/76mmHg，心率80次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

辅助检查：

血红蛋白：95g/L，心肌肌钙蛋白T：0.808ng/mL，氨基末端利钠肽前体：2193.0pg/mL，C反应蛋白：16.3mg/L，肌酸激酶：1219U/L，肌酸激酶MB亚型：45U/L，肌酸激酶MM亚型：1174U/L，谷丙酸氨基转移酶90U/L，门冬氨酸氨基转移酶：110U/L，D-二聚体：1.96mg/L。肾功能、电解质、血脂、甲状腺功能、自身免疫性抗体、免疫球蛋白G、A、M、E、补体等均未见明显异常。

心脏彩超：升主动脉增宽，主动脉瓣钙化，室间隔基底段增厚。肺部CT、头颅CT、脑电图检查均未见明显异常。

诊断：

心肌酶谱异常；
III度房室传导阻滞；
高血压3级很高危组；
鼻咽恶性肿瘤个人史。

处理意见：

2月13日急诊行临时起搏器植入，2月14日与患者及家属充分沟通后行冠脉造影检查，冠脉未见狭窄。
再次仔细询问患者用药史，患者提供2025年12月底至2026年1月初化疗同时联合使用特瑞普利单抗，结合目前发病时间及冠脉造影阴性，考虑免疫检查点抑制剂相关性心肌炎可能大，因患者植入临时起搏器，无法进一步行心脏磁共振明确。
立即予甲泼尼龙静滴治疗，随访肌钙蛋白T逐渐下降，治疗后第3天复查心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，心室内阻滞，左胸导联低电压，QRS电轴左偏，逆钟向转位，V1-V2导联r波递增不良。遂予激素减量，减量过程中患者出现肌钙蛋白T再次升高，予恢复原激素剂量并加用JAK抑制剂托法替布，后随访cTnT逐步下降，激素减量后无再次升高，复查心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞，顺钟向转位，遂于拔出临时起搏器。
待病情稳定后完善心脏MRI平扫+增强+DWI：左室室间隔、下壁、下外侧壁心肌损伤，伴基底段下外侧壁纤维灶形成，符合ICI相关心肌炎表现，老年性室间隔。

鼻咽癌术后第8天突发III度房室传导阻滞伴心肌标志物显著升高，极易误判为急性心梗。然而，冠脉造影结果排除了血管狭窄。最终依靠详细追问病史——患者曾联合使用免疫检查点抑制剂特瑞普利单抗——才锁定“免疫相关性心肌炎”这一真凶。治疗过程中，临时起搏器为危重期的心率稳定赢得了宝贵时间，在此基础上，激素联合JAK抑制剂使传导阻滞逆转、心肌损伤逐步修复。该病例提醒临床医生：肿瘤患者术后出现急性传导阻滞伴心肌标志物升高，即使无典型免疫治疗史，也应主动追问“漏问的用药史”，避免盲目血运重建，以临时起搏器安全过渡，把握激素治疗的黄金窗口。

复旦中山肿瘤心脏病团队

2018年4月，在中国科学院葛均波院士指导下，复旦大学附属中山医院成立了华东地区第一个肿瘤心脏病多学科联合门诊，程蕾蕾教授担任具体负责人。团队整合中山医院实力雄厚的心内科、心脏超声诊断科、肿瘤内科、风湿免疫科、药剂科等领域的知名专家，为肿瘤患者提供全生命周期的个体化监测和管理。在科研方面，团队通过多年的探索与积累，在国际学术期刊上发表多篇SCI论文，并于2023年颁布了《免疫检查点抑制剂相关心肌炎临床诊疗实施建议》中英文版本，展现了团队在国内肿瘤心脏病领域的引领作用，在国际肿瘤心脏病研究领域亦具有一定的影响力。

复旦中山肿瘤心脏病多学科

门诊出诊信息

肿瘤心脏病多学科联合门诊：

时间：每周五（上午）

地点：中山医院东院区 15号楼

肿瘤心脏病专病门诊：

时间：每周一（下午）

地点：中山医院东院区 16号楼

扫描下方二维码，可通过“复旦大学附属中山医院门诊服务”微信公众号预约门诊