对于转移性结直肠癌，特别是初诊即伴有肠梗阻风险、多发肝转移及淋巴结转移的复杂病例，如何通过精准的基因检测指导全身系统性治疗，以迅速控制肿瘤进展、缓解症状并最大化生存获益，是临床实践中的核心课题。
本期，中国医科大学附属盛京医院邹佳运教授分享了1例晚期直肠癌肝转移病例。该患者为RAS/BRAF野生型，在解除梗阻后，采用以西妥昔单抗β为核心的靶向联合化疗方案进行一线及维持治疗，病灶显著退缩并维持部分缓解（PR），且安全性良好，为该类患者的临床诊疗提供了宝贵的参考经验。本文将病例诊疗过程整理如下，并特邀中国医科大学附属盛京医院张颖教授对病例进行点评，以飨读者。
病例介绍
基本情况
患者：男，61岁。
主诉：间断下腹痛伴排便困难1月余（于2025年04月入院）。
既往史/家族史：慢阻肺病史10年余；否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。吸烟史30余年。否认肿瘤家族史。
ECOG评分：2分。
辅助检查
肠镜（2025-04）：距肛缘约15-20cm见一处不规则隆起-溃疡性病变，约环4/5周。病理结果提示：腺癌。
腹部CT（2025-04）：乙状结肠下段占位，恶性可能大，导致肠腔狭窄；周围系膜、骶前、腹膜后多发增大淋巴结，部分融合，转移可能大；肝右叶S5段可见转移瘤（图1）。
胸部CT（2025-04）：右肺门旁不规则肿块，纵隔内及双肺门内肿大淋巴结；双肺多发间隔旁型肺气肿，部分融合成肺大泡（图2）。
初步诊断
直肠癌肝转移
直肠癌多发淋巴结转移
初步MDT会诊（2025-04）
诊疗过程
手术治疗：结合影像与内镜，目前临床分期为cT3N+M1（IV期，肝转移、淋巴结转移）。因患者排便困难，CT提示直乙交界肠癌伴肠腔狭窄，肠梗阻风险大，MDT建议先行手术治疗解决局部症状，术后完善基因分型以指导后续全身治疗。
患者于2025-4-22在全麻下行腹腔镜下直肠前切除术+腹腔镜腹腔淋巴结清扫术+腔镜下肝部分切除术+暂时性回肠造口术。
术后病理提示：直肠腺癌，非特殊类型（中分化），浸润浆膜下层（pT3）；出芽分级3级（高级别），有低分化细胞簇；CD31、D2-40、S-100染色提示见脉管及神经侵犯。肝结节见癌组织。环周切缘阴性。肠周脂肪、肠系膜、253淋巴结均见转移癌（2/2, 2/2, 1/1）。免疫组化：MLH1(+)；MSH2(+)；MSH6(+)；PMS2(+)（提示pMMR）。
基因检测（2025-05-18）：KRAS、NRAS、BRAF均为野生型；HER-2阴性；MSS型。
复查CT（2025-05-24）：提示肝转移瘤较前增多、增大；腹膜后多发转移淋巴结，多数中心坏死，部分融合，大小及强化方式较前无明显变化（图3）。
目前诊断：直乙交界肠癌术后复发转移（IV期，肝转移、腹膜后及纵隔淋巴结转移）
一线治疗
针对该RAS/BRAF野生型晚期肠癌患者，一线予以FOLFIRI联合西妥昔单抗β方案治疗，共完成8个周期。
具体剂量：西妥昔单抗β（800mg d1 ivgtt，q3w）+伊立替康（240mg d1）+亚叶酸钙（600mg，5-FU 2.0g 46h civ）；
疗效评价：治疗期间多次复查影像学（2025-07 C3阶段，2025-10 C7阶段），腹部CT显示肝脏靶病灶及腹膜后肿大淋巴结持续显著缩小（图4）；胸部CT显示肺门及纵隔淋巴结病灶同样明显退缩。整体疗效评价达到并维持部分缓解（PR）。同时，肿瘤标志物（CEA、CA72-4、CA125）均随治疗大幅下降，并长期稳定在正常值域内。
不良反应：治疗期间仅出现II级腹泻及I级皮疹，未见严重输液反应，整体耐受性良好。
经MDT再次会诊，鉴于患者肺门、纵膈及腹膜后淋巴结维持PR，疗效确切，决定转入系统性维持治疗阶段（后续若有增大病灶可加入局部放疗）。治疗方案：西妥昔单抗β+5-FU。
疗效及随访：评效持续维持PR。期间患者仅感I级乏力与I级皮疹。2025年12月，患者因右下腹造瘘口近端食糜团嵌顿导致不全性小肠梗阻，予内科保守治疗。同期复查肝脏MRI提示：肝右叶S5段异常信号小结节，符合转移瘤治疗后改变，病情稳定。
病例总结
本例为61岁男性直乙交界肠癌合并多发转移（肝、腹膜后/纵隔淋巴结）患者，初诊伴有梗阻风险，行姑息性原发灶切除及造口术。术后基因检测明确为“KRAS/NRAS/BRAF野生型、MSS。基于明确的分子分型，一线采用“西妥昔单抗β+FOLFIRI”方案。经过8周期治疗，患者全身多处病灶显著退缩，疗效评估达到PR，且标志物迅速降至正常。随后采用西妥昔单抗β+5-FU维持治疗，持续获益且不良反应轻微。该病例充分展现了对于RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌，西妥昔单抗β联合化疗方案具有卓越的起效深度和长期的疾病控制能力。
病例提供
医学博士，主治医师
中国医科大学附属盛京医院，第三肿瘤内科病房
辽宁省细胞生物学学会肿瘤微无创治疗与组织重建委员会 委员
辽宁省中医药学会肿瘤中西医协同创新专业委员会 委员
辽宁省免疫学会 委员
辽宁省营养师协会肿瘤营养专委会 委员
国际胃癌协会（IGCA）会员
辽宁省中医药学会微创消化道肿瘤专业委员会 委员
病例点评
中国医科大学附属盛京医院肿瘤科副教授，副主任医师，博士，硕士研究生导师
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会委员
辽宁省免疫学会肿瘤免疫分会常务委员
辽宁省细胞生物学会肿瘤营养学专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会会员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会会员
中华慈善总会安维汀慈善赠药项目专员
中国初级卫生保健基金会爱优特援助赠药项目专员
张颖教授：对于初诊即为不可切除或伴有广泛转移的晚期结直肠癌，全身系统性治疗是改善患者生存、延缓疾病进展的唯一基石。近年来，《CSCO结直肠癌诊疗指南》等权威指南不断强化分子标志物在指导靶向药物选择中的重要地位。对于MSS/pMMR且RAS/BRAF均为野生型的患者，抗EGFR单抗联合化疗已成为一线治疗的标准推荐。
本例患者在解除肠道梗阻后，疾病进展迅速（术后1月复查肝转移瘤即增多增大），亟需强效的系统治疗干预。本案选用的西妥昔单抗β，是我国自主研发的重组抗EGFR嵌合单克隆抗体。在关键性009mCRC Ⅲ期临床研究中，西妥昔单抗β联合FOLFIRI一线治疗RAS/BRAF野生型mCRC，相比单用FOLFIRI，显著延长了患者的无进展生存期（PFS）（13.1个月 vs 9.6个月，P=0.004）和总生存期（OS）（28.3个月 vs 23.1个月，P=0.024），并将客观缓解率（ORR）大幅提升至69.1%。基于该优异数据，《2025 CSCO结直肠癌诊疗指南》已将“西妥昔单抗β+FOLFIRI”作为该类患者潜在可切除/姑息治疗组一线方案的重要推荐（I级推荐）。
在安全性方面，西妥昔单抗β也展现出了显著的临床优势。相较于传统同类药物，其经优化的工艺使其严重输液反应发生率极低（Ⅲ期研究中≥3级超敏反应发生率为0%），且皮肤反应及电解质紊乱（如低镁血症）发生率均有所降低，更重要的是无黑框警告。本例患者在8周期的联合诱导治疗及后续的维持治疗中，仅出现I-II级的轻度皮疹和腹泻，依从性极高，充分印证了该药物在真实世界中的良好耐受性。
此外，本病例在一线治疗获得PR后，及时转入“5-FU+西妥昔单抗β”维持治疗阶段，这也是目前晚期肠癌慢病化管理的标准策略。009mCRC研究的数据同样显示，经西妥昔单抗β联合化疗诱导后仅用该单药维持的患者，中位PFS可达15.0个月，中位OS高达42.0个月。本案患者在维持治疗期间病灶持续稳定，生活质量良好，进一步证实了该方案全生命周期管理的巨大潜力。未来，随着更多临床证据的积累，西妥昔单抗β必将为我国更广大的肠癌患者带来长久的生存获益。
排版编辑：肿瘤资讯-Sally
苏公网安备32059002004080号
