随着乳腺癌筛查技术和综合治疗水平不断提高，患者长期生存率显著改善，乳腺癌已逐渐成为一种需要长期管理的慢性疾病。然而，传统"一刀切"的随访模式既可能导致低风险患者的过度医疗，又无法满足高危患者的监测需求。近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）在Journal of Clinical Oncology发表了乳腺癌初始治疗后随访与监测指南的重要更新。
本次更新基于对2483篇文献的系统评价（仅发现1项随机对照试验）和改良Delphi专家共识，首次正式确立了基于复发风险的个体化分层随访策略；依据Mammo-50随机对照试验结果，支持对符合条件的低风险患者实施降频乳腺X线筛查；重申常规血液检查与肿瘤标志物在无症状患者中的无意义性，并针对循环肿瘤DNA（ctDNA）的临床应用给出了审慎建议；同时就乳腺磁共振成像（MRI）和对比增强乳腺X线摄影等补充影像学检查的应用场景提供了基于共识的推荐，标志着乳腺癌长期管理正式迈向"精准随访"时代。
核心要点速览
分层管理：首次建立低、中、高强度三级风险分层随访模式，取代统一随访
证据基础：基于Mammo-50试验（N=5235），支持低风险患者降频筛查
影像策略：乳腺X线摄影仍是核心，MRI和对比增强乳腺X线摄影作为补充
生物标志物：不推荐常规使用血常规、生化、CEA、CA15-3、CA27.29；ctDNA有预后价值但无临床效用证据
管理主体：鼓励由肿瘤专科团队、生存者门诊、高级实践护士及基层医疗机构共同参与
缩写说明：ASCO（美国临床肿瘤学会）、RCT（随机对照试验）、MRI（磁共振成像）、ctDNA（循环肿瘤DNA）、TNBC（三阴性乳腺癌）、HER2（人表皮生长因子受体2）、ER（雌激素受体）、BCS（保乳手术）、CEM（对比增强乳腺X线摄影）
一、引言
本指南旨在为临床医生提供乳腺癌初始治疗后随访与监测的推荐意见。ASCO自1997年首次发布乳腺癌治疗后随访指南以来，分别于1999年、2006年及2013年进行了更新。2026版是在2013版基础上的再次修订。
证据基础：对2483篇文献进行系统评价，仅发现1项RCT——Mammo-50试验，其余推荐主要依靠改良Delphi专家共识（33名专家，3轮投票，同意率76%～97%）。
二、指导概念框架：基于风险的术后监测
专家小组采用基于风险分层的术后监测方法。"风险"指局部、区域和/或远处复发风险。美国正面临肿瘤专科医生严重短缺，预计到2037年仅能满足29%农村美国患者的需求。基于风险的分层护理通过改变护理强度、频率和环境来高效利用资源。英国、澳大利亚等国实践显示该模式可减少就诊次数、降低成本并维持满意度。
三、指南问题与方法
核心问题：在辅助治疗环境中完成根治性初始治疗后，基于风险的方法在不同复发风险患者随访频率和强度中的作用是什么？
目标人群：已完成根治性初始治疗且无临床疾病证据的乳腺癌患者。
制定方法：多学科专家小组（N=16）+共识小组（N=33），采用改良Delphi方法，每项建议需≥75%同意率。
四、结果
文献检索确定2483篇摘要，仅1项RCT保留（Mammo-50，2025年发表，N=5235）。该试验为监测乳腺X线摄影建议提供证据基础。共识小组完成三轮投票，所有建议均达到75%同意阈值。
五、推荐
5.1 基于强度的术后监测
【低强度组（同意率94%）】
适用人群：（1）导管原位癌（无内分泌治疗或已停用）；（2）I期HR阳性乳腺癌（已停用内分泌治疗）；（3）TNBC或HER2阳性乳腺癌诊断后至少5年。
随访建议：每年1次临床访视（门诊或虚拟）；保乳术后前3年每年乳腺X线；此后50岁以上低风险者每1-2年；<50岁或TNBC/HER2阳性者每年。（证据质量：中等）
【中强度组（同意率87%）】
适用人群：（1）I期TNBC/HER2阳性（5年内）；（2）新辅助治疗后达pCR的II/III期；（3）正在接受持续内分泌治疗；（4）未使用CDK4/6抑制剂的II/III期ER+。
随访建议：肿瘤科团队每6-12个月随访5-10年；保乳术后每年乳腺X线。（证据质量：低）
【高强度组（同意率97%）】
适用人群：（1）新辅助化疗后残留病灶的TNBC（5年内）；（2）继续活动性全身治疗的TNBC/HER2+；（3）种系突变携带者（BRCA1/2、PALB2等）；（4）炎症性乳腺癌（10年内）；（5）使用CDK4/6抑制剂的ER+患者。
随访建议：完成活动性治疗后每3-6个月随访长达10年；每年乳腺X线；每6个月胸壁检查。（证据质量：低）
5.2 血液生物标志物使用
【推荐2.1（同意率91%）】不建议将CBC、生化面板、CEA、CA15-3、CA27.29用于无症状患者的常规监测。（证据质量：低）
【推荐2.2（同意率94%）】不建议ctDNA用于临床试验外的复发监测。已确定证据表明ctDNA在预测复发风险方面具有临床有效性，但未发现前瞻性研究证实其替代或增强标准护理策略的临床效用。没有此类证据，ctDNA真正益处高度不确定，存在假阳性导致无根据焦虑的潜在伤害风险。（证据质量：低）
5.3 补充监测影像学
【推荐3.1 MRI补充监测（同意率97%）】可基于共享决策提供，考虑个体特征、益处/危害及患者偏好。尚无OS获益证据。（证据质量：低）
【推荐3.2 其他补充影像学（同意率94%）】CEM或超声适用于不均匀/极度致密乳房及其他风险因素患者。（证据质量：低）
【推荐3.3 补充影像学建议（同意率91%）】以下情况应考虑MRI：
患者特征：已知种系突变携带者（BRCA1/2、PTEN、STK11、TP53等）；既往放疗暴露（10～30岁间）
其他因素：诊断年龄<50岁、浸润性小叶组织学、阴性筛查乳腺X线后12个月内诊断、不均匀或极度致密乳房
注：若MRI禁忌则用CEM；若CEM不可用则用超声
【推荐3.4 远处转移监测（同意率97%）】不建议对无症状总体患者进行远处转移影像学监测（PET/CT、CT、骨扫描等）。（证据质量：低）
六、关键表格
表1. 进行中的试验
试验名称 | 注册号 | 患者人群 | 计划入组 | 主要终点 | 当前状态 |
INSPIRE | JCOG1204 | 高风险乳腺癌患者 | 1700 | 总生存期 | 入组完成 |
NABOR | NCT05975437 | 接受非转移性原发性乳腺癌根治性治疗的患者 | 1040 | 癌症担忧水平 | 正在招募 |
REaCT- | NCT05365230 | 已完成浸润性乳腺癌治疗急性期的患者 | 228 | 健康相关生活质量 | 入组完成 |
表2. Mammo-50试验中患者和疾病的特征
研究组别 | 患者数 | 中位年龄 | 手术类型 | 受体状态 |
较少频率乳腺X线摄影组 | 2617 | 66 | 保乳手术：80.2% | ER阳性：82.9% |
年度乳腺X线摄影组 | 2618 | 66 | 保乳手术：80.3% | ER阳性：82.5% |
表3. Mammo-50非劣效性III期随机对照试验结果总结
结局指标 | 时间范围 | 风险比(HR) | 绝对效应估计 | 结论 |
乳腺癌特异性生存 | 5年 | 0.92 | 年度组：19例死亡 | 非劣效成立 |
总生存期 | 5年 | 1.07 | 年度组：53例死亡 | 无显著差异 |
5年无复发生存期 | 5年 | 1.0 | 年度组：59例 | 无显著差异 |
表4. 所有建议总结（核心推荐）
主题 | 正式共识建议 | 同意率% |
基于强度的 | 【1.1.1】低强度监测组 | 94% |
【1.1.2】低强度组随访建议 | 94% | |
【1.2.1】中强度监测组 | 87% | |
【1.2.2】中强度组随访建议 | 82% | |
【1.3.1】高强度监测组 | 97% | |
【1.3.2】高强度组随访建议 | 84% | |
血液生物标志物 | 【2.1】不建议常规血液检查（CBC、生化、CEA、CA15-3、CA27.29）用于无症状患者监测 | 91% |
【2.2】不建议ctDNA用于临床试验外的复发监测（有预后价值但无临床效用证据） | 94% | |
补充监测影像学 | 【3.1】MRI补充监测可基于共享决策提供（无OS获益证据） | 91-97% |
七、研究局限性与未来方向
“一刀切”模式不能满足生存者需求且不高效。未来方向：
（1）开发更精准的风险预测模型（INFLUENCE 3.0、乳腺癌监测联盟模型）；
（2）评估数字/远程医疗创新；
（3）探索ctDNA等新兴生物标志物临床效用；
（4）开展更多RCT验证风险分层策略有效性。
八、实施考虑
患者可及性：挑战包括交通、住房、健康素养、语言障碍、距离专门中心距离、保险覆盖及成本等。农村患者结局更差。
多种慢性病：大多数老年合并症患者最终死于非乳腺癌原因，该人群监测策略指南有限。
成本影响：经济毒性影响高收入国家约40%幸存者。治疗后监测影像学成本效益分析数据缺乏。
指南实施：需良好医患沟通和对不必要随访益处的理解以促进模式转变。
Nahleh Z, Alfano CM, Somerfield MR, et al. Breast Cancer Follow-Up and Surveillance After Primary Treatment: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2026. doi:10.1200/JCO-26-01700
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