结直肠癌是严重威胁我国居民健康的恶性肿瘤之一，随着免疫治疗与液体活检技术的飞速发展，其围手术期治疗策略正经历深刻变革。dMMR/MSI-H肠癌患者作为免疫治疗的优势人群，其新辅助治疗方案的优化、治疗时长的把控以及手术豁免的可能性，已成为临床热议的焦点。与此同时，循环肿瘤DNA分子残留病灶（ctDNA MRD）检测在疗效评估、复发监测及治疗决策中的价值与局限，亦亟待临床验证与理性思考。
2026年5月19日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）主办的「How We Treat·福肿经验」系列直播会议第二期顺利召开。本次会议聚焦“结直肠癌辅助治疗策略”，由福建省肿瘤医院林榕波教授担任大会主席，特邀中山大学肿瘤防治中心王风华教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院邱红教授、中山大学肿瘤防治中心侯振林教授以及中山大学肿瘤防治中心杜紫明教授共同参与讨论，福建省肿瘤医院苏丽玉教授分享病例。会议通过多个极具代表性的真实病例，深入探讨了dMMR肠癌新辅助免疫治疗的方案选择、治疗时长、安全性管理，以及ctDNA MRD检测在临床决策中的实际应用与挑战。
开场致辞
会议伊始，大会主席林榕波教授在致辞中对与会专家表示欢迎。林教授指出，随着免疫治疗在dMMR/MSI-H肠癌中的广泛应用，临床医生在真实世界中面临诸多尚未标准化的决策困境，例如新辅助治疗是否必要、单免还是双免、治疗周期如何把控，以及MRD检测结果如何指导治疗等。「How We Treat·福肿经验」系列会议旨在通过真实病例的分享与专家观点的碰撞，为临床实践提供可借鉴的思路，也希望能为线上参会的同道及患者家属带来切实帮助。
病例一：dMMR/MSI-H直肠癌的新辅助免疫治疗——单免四个周期，pCR达成
苏丽玉医生首先汇报了一例52岁男性直肠癌患者。患者为（直肠）低分化腺癌，分期为cT4aN+M0，CRM（-），EMVI（+），经聚合酶链式反应（PCR）法检测确认为MSI-H，但免疫组化显示MSH6为10%弱阳性。该患者因经济原因拒绝双免治疗，仅接受了替雷利珠单抗单药新辅助治疗4个周期，术后病理达pCR（TRG 0级）。林榕波教授引用RATIONALE209研究数据指出，替雷利珠单抗在dMMR/MSI-H晚期患者中的2年无进展生存期（PFS）率为56.7%，2年总生存期（OS）率为68.6%，为该类患者的免疫治疗提供了循证支持。
智慧碰撞：大咖讨论一
关于MMR与MSI检测结果不一致的解读
针对免疫组化MSH6 10%弱阳性与PCR法MSI-H不一致的结果，杜紫明教授解释，MMR与MSI检测不一致的比例约为10%，PCR法是MSI检测的金标准，该患者应确认为MSI-H。免疫组化弱阳性可能与抗体识别区域发生基因突变有关，建议通过NGS检测明确MMR基因及肿瘤突变负荷（TMB）状态。侯振林教授补充，若TMB较高（如>10），单免效果较好；若TMB为5~10，仍可考虑化疗联合免疫；若TMB极低（<5），则免疫治疗获益概率较小。
关于新辅助免疫治疗的方案选择与时长
林榕波教授系统回顾了NICHE-2（双免）、Dostarlimab（单免长程）、IBI310（双免 vs 单免）、RESET-C（单免短程）及IMHOTEP等关键研究数据，提出了关于dMMR肠癌新辅助免疫治疗的核心争议：治疗目标（手术切除 vs 器官保留）下应选择单免还是双免方案、最佳治疗时长如何把握、以及ctDNA在决策中能否发挥作用。林教授指出，NICHE-2研究中98%的患者出现病理缓解，pCR率高达68%；Dostarlimab新辅助治疗（每3周500mg，持续6个月）在直肠癌中实现了100%的临床完全缓解（cCR）率，在结肠癌中也达到82%；IBI310联合的双免方案较单药显著提高了pCR率（78.4% vs 46.7%，P=0.0015）；RESET-C研究随访1年复发率为0；IMHOTEP研究则提示2周期新辅助免疫治疗较1周期可进一步提升pCR率（从46.0%至68.2%）。
王风华教授认为，治疗策略应取决于治疗目标。若以器官保留、追求cCR为目标，双免方案可能优于单免；但对于最终仍需手术的患者，单免短程治疗或许已足够。她同时指出，现有研究多为II期，缺乏长期随访数据，临床决策需结合患者复发风险与安全性综合考量。
关于免疫治疗的安全性管理
邱红教授强调，对于可R0切除的患者，新辅助免疫治疗的价值需慎重评估。她指出，免疫治疗的长期毒性（如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等）可能导致患者终身服药，甚至危及生命，临床医生应将其放在与手术风险同等重要的位置。
侯振林教授从外科视角进一步警示，结合其中心数据，新辅助免疫治疗后需终身服药的风险可达20%以上。他分享了一例因免疫相关垂体炎导致患者在感染后突发死亡的病例，强调免疫治疗的内分泌毒性虽多为低级别，但在应激状态下可能致命。他同时介绍，其团队正开展PACE研究（III期dMMR肠癌，化疗vs免疫）及SMALLER研究（高危II期dMMR肠癌，有限周期免疫），为术后辅助治疗提供新方向。
病例二：pMMR肠癌肝转移术后MRD持续阳性——治疗困境与思考
苏丽玉医生汇报了第二例病例：40岁女性，横结肠癌伴肝内多发转移，初始行左半结肠切除术+淋巴结清扫术，术后病理示降结肠高中分化腺癌，浸润浆膜层(脏层腹膜)，肿瘤穿孔（+），神经侵犯（+），pMMR，PD-L1 CPS=10，KRAS G12D突变。术后经多线治疗（含FOLFOXIRI+贝伐珠单抗+AK104方案8周期）及肝肿瘤切除+微波消融后，肿瘤标志物恢复正常，但术后MRD检测呈阳性，ctDNA含量为1.72 MTM/mL；复查提示肝脏S5段结节较前稍增大，考虑射频消融残留。再次予FOLFOXIRI+贝伐+AK104治疗后，于2026年3月再次行肝脏射频消融术，但2026年5月复查MRD仍为阳性，ctDNA含量升至4.95 MTM/mL，临床面临后续治疗选择难题。
智慧碰撞：大咖讨论二
两种ctDNA MRD主流检测策略及比较
杜紫明教授系统介绍了tumor-informed（个体化定制）与tumor-naive（固定化Panel）两种MRD检测策略的原理、优势与局限性。杜教授指出，MRD检测单次敏感性约50%，特异性超90%，阳性结果可靠性较高，但阴性结果不能完全排除残留病灶。单时间点检测时，tumor-informed方法在敏感性上无显著优势，但假阳性率显著更低；连续监测模式下，tumor-informed方法同时显著提升敏感性和特异性。他强调，MRD尚不能作为改变临床决策的唯一依据，更适用于预后评估与复发监测。
关于MRD的临床应用价值与局限
林榕波教授指出，术后ctDNA已被证实为强有力的预后指标。林教授强调，对于复发低风险患者，更高的特异性更有价值，仅在MRD被明确证实阳性时，才应考虑升级辅助治疗；对于复发高风险患者，更高的敏感性更适用，可尝试进行辅助治疗降阶梯，以避免不必要的不良反应。同时需注意，ctDNA阳性尚不具备独立改变临床决策的可操作性，尤其当与高危临床病理特征不一致时。
王风华教授表示，在上级医院仍会与患者讨论MRD检测，尤其是在治疗决策存在不确定时。她认为MRD更适合用于复发风险分层与随访策略指导，而非直接驱动治疗升级。
关于MRD阳性后的临床决策
林榕波教授结合INTERCEPT等研究数据，提出了关于MRD阳性患者临床决策的核心问题。INTERCEPT研究显示，仅26%的患者在接受辅助治疗后持续ctDNA清除，4%的患者不用任何辅助治疗即可自然清除，而9%的患者ctDNA一直检测不到但仍复发。邱红教授分享了自己的临床策略：对于MRD阳性但无影像学进展的患者，她倾向于观察等待，待明确转移后再启动晚期治疗。她同时指出，dMMR患者即使MRD阳性，复发率仍较低，部分患者可能实现自然清除，这与该人群免疫系统活化状态有关。
侯振林教授表示，MRD对肝转移的预测价值较高，但对于早期患者，仍需结合肿瘤标志物、影像学及临床症状综合判断，不推荐仅凭MRD结果进行干预。
会议总结
本次会议通过真实病例与专家智慧的深度碰撞，为dMMR肠癌免疫治疗及MRD检测的临床实践提供了宝贵的参考与启迪。
第一，免疫治疗需个体化分层。治疗方案的选择应取决于治疗目标、肿瘤分期以及患者的复发风险。双免方案在追求cCR时更具优势，但单免短程治疗对需手术的患者或许已足够。
第二，安全性管理不容忽视。免疫治疗的长期内分泌毒性可能导致患者终身服药，甚至危及生命。临床医生应保持高度警惕，在治疗前充分告知风险，治疗中密切监测。
第三，MRD检测价值明确但应用需谨慎。MRD作为预后指标已获证实，但目前尚不具备独立改变临床决策的可操作性。它更适合用于复发风险分层与随访策略指导，而非直接驱动治疗升级。未来需要更长时间的随访以及对ctDNA生物学特性更细致的理解，才能确定早期检测能否真正改善患者预后。
尽管挑战众多，但正是对这些临床难题的不断探索与讨论，推动着结直肠癌诊疗的持续进步。
福建省肿瘤医院胃肠内科主任医师
福建医科大学硕士生导师、博士生导师
中国抗癌协会肿瘤整体评估专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会癌痛专委会主任委员
CSCO第五届理事
CSCO胃癌专家委员会委员；CSCO胃癌诊疗指南执笔人
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会常委
中国抗癌协会癌痛整合治疗专委会常委
中国抗癌协会中西整合神经内分泌肿瘤专委会常委
中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗专委会常委
2012-2015年援博茨瓦纳公主玛丽娜医院
中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤支持专业委员会副主委
中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会委员
中国临床肿瘤协会胃癌专业委员会副主委
中国临床肿瘤协会胰腺癌专业委员会委员
广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会主委
广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主委
华中科技大学同济医学院附属同济医院 肿瘤中心
教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 教研室副主任/消化系统肿瘤科主任
武汉市青年医生骨干人才/湖北省医学青年拔尖人才
中国医师协会肿瘤学分会胃癌学组副组长
中国抗癌协会靶向治疗专业青年委员会副主任委员
北京癌症防治学会胃癌专业委员会副主任委员
中国女医师协会临床肿瘤专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤支持治疗委员会常委
CSCO胃癌/肝癌/胰腺癌/肠癌/食管癌/神经内分泌瘤委员
湖北省抗癌协会理事会副秘书长
湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会副主任委员
湖北省抗癌协会胃癌专业委员会常委
CSCO胃癌指南执笔成员
中山大学肿瘤防治中心结直肠科 副主任医师
广东省精准医学应用学会胃肠肿瘤分会委员
广东省抗癌协会大肠癌专业委员会第五届委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会脏器联合切除与质量控制学组秘书
医疗业务特长：
主要从事结直肠癌放化疗抵抗、肿瘤免疫治疗以及结直肠癌肝转移等方向的临床及基础研究
2023年美国肿瘤学大会（ASCO）壁报展示
主持国家自然科学基金一项、省部级课题两项
以第一作者或通讯作者发表多篇SCI论文。
中山大学肿瘤防治中心分子诊断科副主任
瑞典卡罗琳斯卡医学院理学博士
中山大学医学博士
美国哈佛大学分子病理学博士后（2013-2018）
广东省重大人才工程青年拔尖人才（2022）
中山大学百人计划引进人才（2020）
以（并列）通讯或第一作者在Nat Protocol，PNAS，Nat Comm，Ann Oncol，Neuro Oncol，Cancer Res等国际知名杂志发表论文20余篇
相关研究成果被欧洲神经肿瘤协会脑膜瘤诊疗指南，CSCO鼻咽癌诊疗指南，美国罕见癌症教科书和UpToDate数据库等多次引用
福建省肿瘤医院腹部内科 主治医师
中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会委员
福建省抗癌协会癌痛专委会秘书
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会秘书
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