骨骼是肺癌远处转移的主要器官之一。随着肺癌患者生存期的不断延长，骨转移发生率逐年升高，其规范化诊疗已成为改善晚期肺癌患者预后的关键环节。近年来，随着临床指南的更新、骨靶向药物的进步以及多学科诊疗（MDT）模式的推广，肺癌骨转移的管理观念正经历从“症状驱动”向“全程管理”的深刻变革。基于此，【肿瘤资讯】特邀运城市中心医院郭玮教授从疾病负担、诊疗现状与观念演进，以及MDT模式下的骨靶向治疗策略三个维度，系统梳理肺癌骨转移的诊疗现状与观念演变。
运城市中心医院 肿瘤科副主任
意大利那不勒斯国家肿瘤中心访问学者
山西省化疗专业委员会委员
山西省老年学会营养与支持专业委员会常委
山西省抗癌协会肺癌精准治疗专业委员会委员
山西省抗癌协会老年专业委员会委员
山西省医师协会肝病医师分会肝癌学组委员
运城市医学会肿瘤学专业委员会副主任委员
运城市肿瘤质控部副主任委员
肺癌骨转移的疾病负担
肺癌是中国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，确诊时约50%已为晚期[1]，骨转移是其最主要的血行转移部位之一。流行病学数据显示，肺癌骨转移发生率约为30%~40%，脊柱、骨盆、肋骨和四肢长骨为好发部位[2]。肺癌患者出现骨转移的平均时间为9个月，约2/3患者在诊断时即已发生同时骨转移；骨转移患者中位生存时间仅为11.53个月，1年、2年和5年生存率分别为51%、17%和8%[3]。
骨转移引发的骨相关事件（skeletal related events, SREs）包括病理性骨折、脊髓压迫、骨手术和骨放疗等。既往临床通常认为有骨痛等症状的骨转移患者易发生SRE，但近期研究显示，无症状骨转移的SRE发生率与有症状人群相似。患者一旦发生SRE，后续生活质量急剧下降，更是预后不良的独立危险因素，治疗费用也会大幅增加[4]。
从病理机制看，肺癌骨转移发生发展的核心是RANKL恶性循环。肿瘤细胞分泌甲状旁腺激素相关肽等因子，促进成骨细胞表达核因子-κB受体活化因子配体（RANKL），后者与破骨细胞前体上的受体RANK结合，刺激破骨细胞的成熟和活化，导致溶骨过程；而骨质溶解释放的各类细胞因子和养分又进一步促进肿瘤细胞生长，形成“恶性循环”[5]。
肺癌骨转移诊疗现状与管理观念演进
1. 诊断与筛查观念革新
当前临床实践在骨转移诊断与筛查方面仍存在显著痛点。《中国肺癌骨转移诊疗现状白皮书》调研显示[6]，肺癌患者初诊时骨转移筛查重视度较高，86%的临床医生认为所有患者均需进行初诊筛查；但进入随访阶段后，重视度显著降低，仅40%的医生会为所有患者规律安排骨转移检查。更为突出的是，随访阶段约90%的医生仍以骨痛作为驱动骨相关检查的主要因素。然而，约50%的骨转移患者早期无明显症状，且骨痛具有显著的滞后性和不确定性。长骨转移早期病灶常局限于骨髓腔或松质骨内，神经末梢密度低，疼痛隐匿；待病灶扩展至骨皮质或骨膜后，疼痛才显著加剧。脊柱转移因解剖空间狭小、神经结构密集，即使微小骨破坏也可能迅速导致剧烈疼痛、神经压迫甚至截瘫。
在检查手段方面，CT骨窗与骨扫描的执行率仍有较大提升空间。临床实践中，尽管每次CT扫描均可获得全部窗位信息，但临床实际查看CT骨窗的患者比例仅约5成，骨窗的规范化使用仍待提升。此外，尽管大量指南推荐，但骨扫描的实际应用比例仍较低，尤其是随访阶段的周期性骨扫描使用率不足5成。事实上，骨扫描作为全身性检查手段，可早期发现成骨性、溶骨性或混合性骨转移灶，具有全身成像、灵敏度高的优势，是目前骨转移评估的首选筛查方法[2,3]。《肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识（2025版）》明确推荐：当肺癌患者合并骨转移高危因素时，应及时进行骨扫描筛查，如骨扫描阳性，则有必要行MRI、PET/CT或骨活检进一步评估转移病灶，进一步明确诊断。诊断流程见图1[2]。
2. 治疗观念革新
针对骨转移的临床策略正从传统的“被动应对骨痛”向“早诊早治、预防SRE”的全程规范化管理转变。2026版CSCO肺癌指南在骨转移管理方面实现了重要突破：非小细胞肺癌（NSCLC）指南首次设立骨转移独立章节，强调覆盖所有骨转移（不限于孤立病灶）的全程管理，并明确提出不以症状分层。小细胞肺癌（SCLC）指南彻底剔除“症状驱动”描述，确立“系统治疗+骨靶向治疗”为基石的骨转移治疗方案。这一转变标志着肺癌骨转移管理正式进入“诊断即治疗”新时代，临床对骨靶向药物的定位从“止痛药”向骨转移全程管理的“基石药物”转变，为临床实践提供了更为明确的规范化指引。
骨靶向治疗在MDT协作模式下的临床应用
1. 早期干预策略
骨靶向药物是肺癌骨转移综合治疗的基石。国内外指南一致推荐，肺癌骨转移确诊后无论是否有症状，均应立即进行骨靶向药物治疗[2,3]。Ⅲ期随机对照研究结果证实，实体瘤（除外乳腺癌和前列腺癌）骨转移患者接受地舒单抗治疗，与双膦酸盐相比，地舒单抗显著延长了首次发生SRE的时间（HR 0.81），以及首次及后续SRE的发生时间（RR 0.85）。此外，地舒单抗还显著延缓了中度或重度疼痛的发生时间（HR 0.81）、疼痛加重的时间（HR 0.83），以及疼痛对日常生活干扰程度加重的时间（HR 0.77）[7]。
关于用药规范，2025版《肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识》建议：对确诊肺癌骨转移患者，如无禁忌证，应在确诊后尽早使用地舒单抗或双膦酸盐等骨靶向药物治疗，并且应在整个抗肿瘤治疗病程中持续应用骨靶向药物。双膦酸盐用药满1年后，可考虑将用药间隔延长至每3~6个月1次；而地舒单抗仍需维持每4周1次的标准方案[2]。
2. 免疫时代的双重获益
近年来，骨微环境与全身免疫治疗的交互作用成为研究热点。基础研究表明，骨转移灶可通过破骨细胞产生骨桥蛋白（OPN）等机制，削弱骨外病灶对免疫检查点抑制剂（ICIs）的应答[8]。地舒单抗作为RANKL抑制剂，通过抑制破骨细胞活性、重塑骨微环境，有望逆转骨转移相关的免疫抑制效应，提升ICIs疗效[8]。多项临床研究提示，地舒单抗联合免疫治疗在总生存期（OS）与无进展生存期（PFS）方面具有潜在协同获益[9-11]。这一“骨-免疫”协同效应为晚期肺癌骨转移患者的综合治疗开辟了新方向。
3. MDT诊疗模式
肺癌骨转移的复杂性决定了多学科诊疗（MDT）模式的必要性。对确诊肺癌骨转移患者，应由呼吸科/肿瘤内科、骨科、放疗科、核医学科、影像科及口腔颌面外科等多学科协同参与，制定个体化综合治疗方案[3]。规范的MDT机制不仅能整合各学科优势，提高原发病灶和骨转移灶诊断准确性和疗效评估能力，还能确保骨转移治疗与不良反应的长程管理。针对承重骨高危病灶、顽固性疼痛或病理性骨折风险高的患者，MDT团队可精准引入外科固定、立体定向放射治疗（SBRT）或骨成形术等局部治疗手段，从而实现骨转移全程管理的规范化与同质化，最终改善患者生存质量并延长生存期。
综上所述，肺癌骨转移的规范化诊疗是改善晚期肺癌患者预后的重要环节。从疾病负担的深刻认知，到诊断筛查观念的革新，再到骨靶向治疗与MDT模式的深度融合，临床实践正经历从“症状驱动”向“全程管理”的范式转变。未来，需进一步强化骨转移早期筛查、规范骨靶向药物使用、推广MDT协作模式，以期真正实现延长患者生存、提升生活质量的治疗目标。
[1] 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(4): 187-207.
[2] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会. 肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识(2025版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(12): 1152-1165.
[3] 支修益, 王洁, 刘伦旭, 等. 中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 643-653.
[4] Hong S, Youk T, Lee SJ, et al. Bone metastasis and skeletal-related events in patients with solid cancer: A Korean nationwide health insurance database study[J]. PLoS One, 2020, 15(7): e0234927.
[5] Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis[J]. N Engl J Med, 2004, 350(16): 1655-1664.
[6]中国肺癌骨转移诊疗现状白皮书
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