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免疫治疗重塑骨髓瘤治疗格局，从ASCO、EHA-EMN指南更新看“MM患者治愈”新希望

02月08日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着治疗手段的不断革新，特别是免疫治疗的快速发展，复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的治疗策略正在经历深刻的变革。近期，ASCO、EHA-EMN等国际权威指南相继更新，对嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法的临床应用给出了新的推荐。本文结合最新循证医学证据，探讨CAR-T疗法在MM治疗路径中的演变、临床决策考量以及学界对“功能性治愈”概念的重新审视。

指南更新：CAR-T疗法推荐级别的前移

在既往的治疗模式中，RRMM患者常面临随着治疗线数增加而缓解期缩短的挑战。以BCMA为靶点的CAR-T疗法的问世，为打破这一困境提供了新的治疗选择。根据最新发布的《多发性骨髓瘤治疗：ASCO-Ontario Health (Cancer Care Ontario) 动态指南》^[1]以及《EHA-EMN多发性骨髓瘤诊断、治疗和随访循证指南》^[2]，CAR-T疗法在治疗路径中的地位已发生显著变化。

针对既往接受过1-3线治疗（包括来那度胺耐药）的早期复发患者，EHA-EMN指南将Ciltacabtagene autoleucel (Cilta-cel) 列为 [I, A] 级推荐方案之一^[2]。ASCO指南同样给予了强推荐（Strong Recommendation），指出对于符合条件的复发患者，应提供CAR-T治疗^[1]。这一推荐主要基于CARTITUDE-4研究的数据，该研究显示在既往接受过1-3线治疗的来那度胺耐药患者中，Cilta-cel组相较于标准治疗组（SOC）展现出了显著的无进展生存期（PFS）获益（HR 0.26）^[1,2]。

对于既往接受过蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节剂（IMiD）和抗CD38单抗治疗的三类药暴露/难治患者，Cilta-cel和Idecabtagene vicleucel (Ide-cel) 均获得了高级别的推荐^[1,2]。KarMMa-3研究数据显示，在既往接受过2-4线治疗的患者中，Ide-cel组的中位PFS显著长于SOC组（13.3个月 vs 4.4个月）^[1]。这些循证医学证据支持了CAR-T疗法作为RRMM患者的重要治疗手段，并提示其应用时机有向前线推移的趋势。

重新定义“治愈”：从MRD阴性到功能性治愈

尽管新药频出，多发性骨髓瘤目前仍通常被视为一种不可治愈的疾病。然而，随着高缓解率疗法的应用，学界开始重新思考“治愈”的定义。在一篇发表于Health Science Reports的前沿观点中，作者指出传统的“彻底根除疾病”的二元治愈观可能不完全适用于MM复杂的生物学特性，并提出了一个以患者为中心的动态“治愈”模型^[3]。

新时代的“治愈”模型更加强调持续的微小残留病灶（MRD）阴性。基于NGF或NGS技术达到 10^-6 灵敏度的MRD阴性被认为是深度缓解的重要标志^[3]。来自PETHEMA的真实世界研究显示，即便是达到完全缓解（CR）的患者，若MRD持续阳性，其PFS可能劣于MRD阴性患者（30个月 vs 62个月，p<0.001）^[4]。这提示我们，追求持续的MRD阴性可能是改善预后的关键路径之一。

此外，“功能性治愈（Functional Cure）”的概念日益受到重视。其指的是实现长期的疾病控制且无症状，使患者能够恢复正常的社会功能，而非单纯追求体内癌细胞的绝对清零^[3]。与此同时，生活质量（QoL）的优化成为治疗决策的重要考量维度。

ASCO指南特别强调，治疗决策需纳入患者偏好^[1]。CAR-T疗法单次输注的给药模式，相较于需要持续用药的治疗方案，可能为患者提供更长的无治疗间期（TFI），这在改善患者生活质量方面具有潜在优势^[3]。

临床实践中的挑战与排兵布阵

尽管CAR-T疗法展现了良好的疗效前景，但在实际临床应用中，医生仍需综合考量多种因素以制定最优治疗策略。

首先是治疗顺序的抉择，特别是CAR-T与双特异性抗体（BsAbs）的先后顺序。EHA-EMN指南建议，在符合条件的患者中，可考虑优先使用CAR-T细胞治疗，随后再考虑BCMA靶向的ADC或双特异性抗体^[2]。这主要是基于目前的观察性数据提示，先使用其他BCMA靶向治疗可能会对后续CAR-T的疗效产生一定影响。然而，ASCO指南也务实地指出，对于病情进展迅速（Rapidly progressive disease）的患者，由于CAR-T制备需要时间（通常3-6周），等待过程可能存在风险，此时“即用型（Off-the-shelf）”的双特异性抗体或其他方案或许是更合适的选择^[1]。

其次是毒性管理的新挑战。除了临床医生较为熟悉的细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）外，BCMA靶向的CAR-T疗法还可能引起非ICANS神经毒性（NINTs），如帕金森样症状、颅神经麻痹等^[1]。ASCO和EHA指南均强调，临床医生需对这类迟发性神经毒性保持警惕，并建议在多学科团队的支持下进行全程管理，以保障患者安全^[1,2]。

最后，既往治疗史也是影响决策的关键。EHA指南指出，合理的靶点轮换和治疗测序对于最大化患者的生存获益至关重要^[2]。随着治疗选择的丰富，如何根据患者的疾病特征、既往治疗反应及个人偏好进行个体化布局，将是未来临床研究和实践的重点。

总结

ASCO与EHA-EMN等国际指南的更新，客观反映了免疫疗法在多发性骨髓瘤治疗领域地位的提升。它为复发/难治性患者提供了深度的缓解可能，也促使学界从“绝对治愈”向“功能性治愈”的理念转变。未来，通过精准的风险分层、合理的药物排序以及对MRD的持续监测，我们期待能为患者带来更长生存和更优的生活质量。

参考文献

1. Hicks LK, et al. Treatment of Multiple Myeloma: ASCO–Ontario Health (Cancer Care Ontario) Living Guideline. J Clin Oncol. 2026.
2. Dimopoulos MA, et al. EHA-EMN Evidence-Based Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with multiple myeloma. Nat Rev Clin Oncol. 2025.
3. Kitundu JH. Redefining Cure in Multiple Myeloma: Are We Chasing a Moving Target? Health Sci Rep. 2025;8:e71581.
4. Cedena MT, et al. Real-world evidence of measurable residual disease assessment in multiple myeloma. Blood Adv. 2025.

责任编辑：Ashelin
排版编辑：Ashelin

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02月08日

梁利星

平遥县人民医院 | 肿瘤内科

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