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2025 CSCO 年会｜吴炅教授解读乳腺癌外科治疗的热点问题与未来趋势

09月19日

整理：肿瘤资讯

第 28 届中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会于 2025 年 9 月 10 日至 14 日在山东济南盛大召开。本届年会以“规范诊疗，创新引领”为主题，汇聚全球肿瘤领域顶尖专家学者，围绕肿瘤诊疗的前沿进展、临床实践规范及多学科协作展开深度交流。在9月11日的大会乳腺癌专场中，复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授以《乳腺癌外科治疗的热点问题》为题进行专题汇报，系统梳理了当前乳腺癌外科治疗领域的核心争议与发展方向，【肿瘤资讯】特此整理，以飨读者。

一、保乳手术：兼顾安全与美学

保乳治疗作为大多数早期乳腺癌的首选术式，其长期肿瘤学安全性已得到多项高级别循证医学证据的支持。尽管如此，我国目前的保乳率仍有较大提升空间，国内不同中心的统计数据显示，保乳率介于15%至30%之间，仍低于欧美国家超过60%的水平。

保乳手术的切缘安全性

保乳手术成功的关键在于实现病理切缘阴性。然而，目前国内仅有约四分之一的医疗机构对切缘进行规范的距离评估。在缺乏统一标准的情况下，术前及术中对病灶的精准定位与评估显得尤为重要。应综合运用乳腺X线摄影、超声等影像学技术，特别是在处理不可触及的恶性钙化灶时，以确保切除范围的精确性。此外，纳米碳、靶向荧光探针等新型术中导航技术也展现出巨大潜力，能够实时辅助外科医生识别肿瘤边界，从而降低切缘阳性的风险。

肿瘤整形外科技术提升美学效果

在确保肿瘤学安全的基础上，如何实现更佳的美学效果，是现代乳腺外科医生的核心关切之一。肿瘤整形保乳技术日趋成熟，主要包括适用于较小缺损的容积移位技术和适用于较大缺损的容积替代技术，临床医生需根据患者的肿瘤位置、切除体积和乳房大小等实际情况灵活选择。

探索豁免手术

对于部分特定的患者群体，豁免传统外科手术已成为可能。由江苏省人民医院团队牵头的一项临床研究，对老年、HR+/HER2-低危浸润性乳腺癌患者采用经皮微波消融联合内分泌治疗。初步结果显示，这种微创治疗模式的疗效与标准手术相当，且显著缩短了住院时间，为特定患者群体提供了一种可行的替代方案。

此外，对于接受新辅助治疗后获得病理学完全缓解（pCR）的HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，豁免手术也成为研究热点。一项前瞻性单臂研究结果显示，对于经真空辅助活检（VAB）证实达到pCR的患者，后续仅接受放疗，在中位随访近5年后，未观察到同侧乳腺肿瘤复发。这些探索性研究预示着，在精准筛选的前提下，部分患者未来或可免于手术。同样，对于低危的导管原位癌（DCIS），如年龄≥40岁、影像学检出、核分级I/II级、HR+的患者，主动监测也正成为替代标准手术的一种潜在策略。

二、全乳切除与重建：迈向更保守的术式与多样化的策略

全乳切除术：迈向更保守的术式与多样化的重建

全乳切除术呈现保守化趋势，对于不宜保乳的患者，保守性全乳切除术为即刻乳房重建提供了可能，主要术式包括保留皮肤的全乳切除术（SSM）、保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）和缩减皮肤的全乳切除术（SRM）。多项长期随访研究证实，经审慎选择的患者接受保守性全乳切除术，局部复发率与传统根治术无显著差异，肿瘤学安全性得到充分保障。

乳房重建技术日趋成熟，为患者提供了多样化选择，主要分为假体重建和自体组织重建：

假体重建：可采用“一步法”（直接植入假体）或“两步法”（先植入扩张器后置换）。一项名为COSTA的中国前瞻性多中心随机对照研究结果显示，尽管一步法重建的围手术期并发症发生率（23%）略高于两步法（14.5%），但两者在植入物暴露和取出等严重并发症风险上均处于极低水平（<2%），表明两种方法在经验丰富的中心均为安全可行的选择。
自体组织重建：虽需利用身体其他部位的组织，但能提供质感自然、形态持久的重建效果。最常用的包括腹部的深下腹壁动脉穿支皮瓣（DIEP）。机器人与腔镜技术的引入，使得皮瓣获取更为微创。此外，全脂肪移植作为新兴方式，通过多次移植可实现完全由自体脂肪构成的乳房重建，避免了供区疤痕。

乳房重建与放疗的有序衔接

术后放疗会对重建乳房产生不利影响。PRADA研究探索了“先放疗、后重建”的模式，即对需要放疗的患者先行放疗，再进行DIEP皮瓣即刻重建。结果证实了该策略的安全性与可行性，为临床实践提供了新的思路。

降低风险的预防性手术价值有待明确

随着基因检测的普及，越来越多的年轻乳腺癌患者能及早获知自身是否携带BRCA等致病突变。对于年龄低于40岁的BRCA突变携带者，一项大型国际队列研究（2024 SABCS GS1-08）证实，接受对侧预防性乳房切除术（RRM）或降低风险的输卵管卵巢切除术（RRSO）能够带来生存获益。因此，临床医生应与这类患者进行深入讨论，在遵循伦理原则的前提下，共同制定综合风险管理策略。

三、腋窝管理：从标准清扫到精准降阶梯

前哨淋巴结活检（SLNB）已成为临床腋窝阴性（cN0）早期乳腺癌患者进行腋窝分期的金标准。近年来，SLNB的适应证不断拓宽，部分指南已将cN0但影像学提示1-2枚可疑淋巴结且穿刺阳性的患者纳入SLNB的考虑范畴，因为这类患者中仍有近半数（43%-47%）属于低负荷转移（≤2枚）。

低负荷转移患者豁免腋窝清扫

对于SLNB发现1-2枚宏转移的患者，豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）已成为趋势。继ACOSOG Z0011等研究之后，SENOMAC研究进一步巩固了这一理念，证实对于这类患者，仅行SLNB其远期生存与完成ALND无差异。

后SLNB时代的局部治疗策略

在SLNB广泛应用的今天，对于腋窝阳性的患者，应避免腋窝清扫与区域淋巴结放疗的过度叠加。大量证据表明，这种叠加治疗在提升局部控制率方面获益有限，却会显著增加淋巴水肿等并发症的风险。

四、豁免腋窝分期手术的探索

随着对肿瘤生物学行为理解的加深，豁免所有腋窝手术（包括SLNB）的理念正在被积极探索，尤其适用于肿瘤负荷极低、生物学行为温和的早期乳腺癌患者。

SOUND研究：针对T≤2cm、ER+/HER2-的患者，证实豁免腋窝手术组与SLNB组的5年无远处转移生存率无显著差异，达到了非劣效性标准。

INSEMA研究：针对cN0、T1-T2期拟行保乳的患者，同样证实豁免SLNB不劣于接受SLNB。

包括复旦大学附属肿瘤医院牵头的SOAPET研究在内的多项临床试验正在进行中，旨在进一步明确豁免SLNB的最佳适用人群，从而最大限度地避免相关并发症，改善患者生活质量。

小结

乳腺癌外科治疗正朝着专科化、多学科协作、价值导向和精准施治的方向稳步迈进。随着专科规模的扩大和诊疗经验的积累，外科医生能够为患者提供更具个体化的手术方案。在这一过程中，加强多学科团队（MDT）的紧密合作，重视循证医学证据，并与患者进行充分、有效的沟通，共同参与决策，是实现最佳治疗结局的关键。未来的乳腺外科，将更加注重在根治肿瘤的同时，最大限度地保留患者的形体与功能，体现“精益、全面、人文、舒缓”的现代医学理念，从而让患者在战胜疾病的同时，能够拥有更高质量的生活。

注：本文图源CSCO大会现场

责任编辑：肿瘤资讯-Jina
排版编辑：肿瘤资讯-Jina

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