近年来，T细胞重定向策略在治疗复发/难治性（R/R）大B细胞淋巴瘤（LBCL）和滤泡性淋巴瘤（FL）方面取得了显著进展。嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法和双特异性抗体（BsAbs）作为T细胞重定向策略的两大主要疗法，已经在临床试验中显示出良好的疗效和安全性。近日，Hematological Oncology杂志发表的综述系统梳理了这两种疗法在LBCL和FL中的应用进展，结合真实病例解析了它们如何从“后线救援”逐步走向“前线主力”，为R/R患者带来新希望。
研究背景：淋巴瘤治疗的“困境与突破”
LBCL和FL是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型。尽管R-CHOP等一线标准治疗方案能使部分患者治愈，但LBCL患者中仍有相当一部分患者会发展为复发或难治性疾病，FL则因反复复发成为慢性疾病，传统治疗手段难以突破疗效瓶颈。
T细胞重定向策略的出现打破了这一僵局。CAR-T细胞疗法通过基因工程改造患者自身T细胞，使其精准识别并攻击表达CD19的肿瘤细胞；双特异性抗体则通过同时结合T细胞表面的CD3和肿瘤细胞表面的CD20，“桥接 免疫细胞与癌细胞，触发特异性杀伤。目前，这两类疗法均已在三线及以上治疗中获批，且正逐步向更早线治疗推进。
表1. 二线治疗符合移植条件的LBCL患者的CAR-T疗法随机对照试验总结
临床病例：治疗决策的“真实缩影”
病例1：复发LBCL的CAR-T选择
一例65岁男性患者在确诊弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）后，接受R-CHOP一线治疗6周期达完全缓解（CR），但3个月后出现右腋窝淋巴结肿大，活检证实复发。此时，医生考虑采用CAR-T细胞疗法——这一选择并非偶然：患者属于早期复发（距一线治疗结束<12个月），符合ZUMA-7等试验确立的二线CAR-T适应症。
治疗后1个月评估显示部分缓解（PR），Deauville 评分为5，2个月后PET提示疾病进展（活检证实CD19、CD20阳性）。这一案例凸显了CAR-T治疗后早期评估的重要性（通常在1个月时进行），以及复发后的管理挑战——此时双特异性抗体成为重要选项。
病例2：FL患者的双特异性抗体优选
一例78岁女性患者确诊3A期滤泡性淋巴瘤，一线R-CHOP治疗达CR后接受利妥昔单抗维持，1年后进展；二线接受利妥昔单抗和来那度胺治疗再次缓解，4年后二次复发。考虑到患者希望就近接受治疗，且存在轻度记忆障碍（需规避神经毒性风险），医生选择了双特异性抗体而非CAR-T。治疗3周期后进行影像学评估，最终实现持久缓解。
这一决策体现了FL治疗中“个体化”原则：双特异性抗体无需复杂制备流程，门诊即可给药，且神经毒性极低，更适合老年或合并基础疾病的患者。
研究结果：CAR-T与双特异性抗体的“疗效比拼”
1. LBCL：CAR-T二线“破局”，双抗后线“补位”
ZUMA-7研究显示，axi-cel用于二线治疗时，患者客观缓解率（ORR）达83%，CR率65%，中位无事件生存期（EFS）8.3 个月，显著优于传统化疗联合自体造血干细胞移植（ORR 50%，CR率 32%，中位EFS 2.0 个月）。TRANSFORM 试验中，liso-cel的ORR更是高达86%，CR率 66%，中位EFS 10.1个月，进一步证实CAR-T在二线治疗的优势。
在≥3线治疗中，ZUMA-1研究的5年随访显示，axi-cel使32%的患者实现长期无进展生存，证实其“治愈潜力”。
格菲妥单抗和epcoritamab在≥3线LBCL中表现亮眼：前者ORR为52%，CR率 40%，2年总生存（OS）率 37%；后者ORR为63%，CR率 40%，2年OS率 45%。值得注意的是，约1/3患者曾接受过CAR-T治疗，仍能从双抗中获益。
表2. ≥3线LBCL的CAR-T细胞试验总结
表3. 在≥3线LBCL中进行的双特异性抗体关键性试验的患者特征和结果总结
CAR-T的细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）发生率较高（如axi-cel的CRS发生率 92%，ICANS发生率 60%），但多为低级别；双抗毒性更温和，格菲妥单抗的≥3线CRS发生率仅为4%，ICANS发生率为3%。
2. FL：CAR-T“深度持久”，双抗“便捷安全”
ZUMA-5研究中，axi-cel治疗FL的ORR达94%，CR率为79%，5年无进展生存（PFS）率为50%；ELARA研究中，tisa-cel的4年PFS率也达50%。真实世界数据显示，axi-cel的CR率达84%，与临床试验结果一致。
莫妥珠单抗治疗FL的ORR 80%，CR率60%，36个月PFS率为43%；epcoritamab的ORR 82%，CR率63%，1.5年PFS率为49%。这类药物可门诊给药，CRS多为1~2级（莫妥珠单抗的CRS 发生率为44%），几乎无严重神经毒性。
表4. 在≥3线FL中进行的关键CAR-T细胞试验总结
表5. 在≥3线FL中进行的双特异性抗体关键性试验的患者特征和结果总结
CAR-T更适合追求深度持久缓解、体能较好的患者；双特异性抗体则适合老年、合并症多或希望便捷治疗的患者。
3. 治疗顺序与预后因素
CAR-T失败后管理：约50%的患者在CAR-T后复发，此时双特异性抗体是重要选择，但复发时间影响疗效——3个月内进展者缓解率较低，需更早干预。
预后指标：肿瘤负荷（如总代谢肿瘤体积）、体能状态、乳酸脱氢酶水平等影响CAR-T疗效；TP53突变则提示FL患者预后较差。
结论：精准选择，让每个患者都有“最优解”
T细胞重定向策略已成为淋巴瘤治疗的“核心武器”。CAR-T以深度持久的缓解优势，在LBCL二线和FL三线治疗中确立地位；双特异性抗体则凭借便捷性和安全性，成为后线治疗的重要补充，甚至在特定人群中可作为优选。
临床决策需结合疾病类型、治疗线数、患者体能及偏好：年轻、体能好的LBCL早期复发患者可优先考虑CAR-T；老年、合并神经疾病的FL患者更适合双特异性抗体。未来，随着联合治疗和早期应用研究的推进，这些疗法有望让更多患者实现“治愈”目标，真正迈入淋巴瘤治疗的“精准制导”时代。
Iacoboni G. T‐Cell Redirecting Strategies in Large B‐Cell Lymphoma and Follicular Lymphoma[J]. Hematological Oncology, 2025, 43: e70068.
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