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“生了肿瘤，栽在心脏？” 第六十六期 — 抗肿瘤免疫治疗相关心肌炎，糖皮质激素治疗无效的下一步？

07月31日

来源：肿瘤心脏病复旦中山程蕾蕾

患者，男性，68岁，肝癌接受免疫检查点抑制剂治疗后出现心肌炎，使用糖皮质激素治疗后肌钙蛋白下降不明显，如何破局？

听听肿瘤心脏病多学科（MDT）团队科普视频的分析解答。

病例情况

主诉、现病史：

肝癌免疫治疗后胸闷乏力8天
患者2月前确诊肝癌行TACE术（肝动脉化疗栓塞术），1月前行阿替利珠单抗+贝伐珠单抗1周期，免疫治疗十余日后出现胸闷、乏力，无胸痛、放射痛，无提睑无力、上睑下垂、视物模糊，无气急、呼吸困难等不适，于医院就诊，查心肌酶升高（超敏肌钙蛋白T,cTnT： 1.01 ng/ml↑(正常值＜0.014ng/ml)），考虑免疫性心肌炎。予大剂量糖皮质激素冲击（500mg/天，共5天）、丙种球蛋白封闭抗体（20g/天，共5天），复查肌钙蛋白下降（cTnT： 0.261 ng/ml↑）。后激素逐步减量（240mg/天，共3天，现120mg/天，已用1天），但随访肌钙蛋白未进一步下降（cTnT： 0.300→0.251→0.241→0.245ng/ml↑）。
此次为制定下一步治疗方案就诊。

既往史：
既往：高血压史、高脂血症史，服药治疗；既往有吸烟史，已戒烟7年

体格检查：
血压130/90mmHg，心率80bpm，未及杂音。无上睑下垂、提睑无力，四肢肌力正常

辅助检查：
甲状腺功能、促肾上腺皮质激素-皮质醇均正常
心电图：窦性心律、I度房室传导阻滞、胸导联低电压
心超：左房增大，左室射血分数正常（LVEF：61%）

诊断：
免疫性心肌炎、肝癌综合治疗后、高血压、高脂血症

处理意见：
1、加用托法替布（起始：每日2次，每次5mg）。
2、激素减量（至120mg/天，3天后验血（cTnT、CK-MM、CK-MB等）决定激素是否减量。
3、补钙、护胃、预防感染（磺胺甲噁唑SMZ）。
4、完善细胞因子、心脏磁共振等检查。

总结

（糖皮质）激素是免疫性心肌炎的“一线强化治疗”，但如激素治疗无效或激素减量过程中出现心肌损伤标志物下降不明显、反弹等情况，需尽早启动“二线补救治疗”，如托法替布等。但别忘了“支持治疗”，包括补钙、护胃、预防感染等。

各位医生和患者朋友要注意了，在治疗肿瘤和肿瘤相关心肌炎的过程中，不能仅看“验血指标”，还需结合“临床症状、影像检查”进行三维评估，核心是“早识别、强干预、多联合”这样，医生才能动态评估病情。

复旦中山肿瘤心脏病团队

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2018年4月，在中国科学院葛均波院士指导下，复旦大学附属中山医院成立了华东地区第一个肿瘤心脏病多学科联合门诊，程蕾蕾教授担任具体负责人。团队整合中山医院实力雄厚的心内科、心脏超声诊断科、肿瘤内科、风湿免疫科、药剂科等领域的知名专家，为肿瘤患者提供全生命周期的个体化监测和管理。在科研方面，团队通过多年的探索与积累，在国际学术期刊上发表多篇SCI论文，并于2023年颁布了《免疫检查点抑制剂相关心肌炎临床诊疗实施建议》中英文版本，展现了团队在国内肿瘤心脏病领域的引领作用，在国际肿瘤心脏病研究领域亦具有一定的影响力。

复旦中山肿瘤心脏病多学科

门诊出诊信息

肿瘤心脏病多学科联合门诊：

时间：每周五（上午）
地点：中山医院东院区 15号楼

肿瘤心脏病专病门诊：

时间：每周一（下午）
地点：中山医院东院区 16号楼

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排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong