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减少激进手术：对磨玻璃为主的小肺癌采取肺段切除术的III期单臂研究结果

2024年08月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

引言

尽管学界已经公认磨玻璃密度和直径≤3cm是非小细胞肺癌（NSCLC）恶性程度较低的标志，但目前对于此类NSCLC或肺结节仍采取积极的肺叶切除术。为了减少手术创伤，日本学者开展了一项III期单臂JCOG1211研究，旨在评估对直径≤3cm，且磨玻璃密度为主的肺结节或阴影（GGO）采取切除范围更小的肺段切除术的根治效果和预后作用。研究成果已于2023年6月发表于Lancet Respir Med杂志（影响因子：76.2），本文对此进行解读和分享，希望有助于临床医生的治疗决策。

背景

肺段切除术最初被认为仅是非恶性疾病的一种根治性术式，如肺结核和支气管扩张症。对肺段解剖更深入的了解促使肺段切除术逐渐被用于根治肺癌。然而，唯一一项对比肺叶切除和亚肺叶切除术用于根治T1期非小细胞肺癌（NSCLC）的随机对照试验并没有显示亚肺叶切除的非劣效结局，其中亚肺叶切除术式包括楔形切除和肺段切除术。因此，肺段切除当前也仅认为是高危患者、肺功能受损者、老年患者和继发性肺癌患者的功能保留性术式。

日本临床肿瘤学组织（JCOG）根据JCOG0201研究制定了能够预测非侵袭性病理（既不侵犯血管，也不渗透淋巴管）的放射学标准。肿瘤实性成分占比（CTR）定义为肿瘤实质部分的最长径除以总体肿瘤最长径，可用于包括CT上发现的磨玻璃样阴影（GGO）在内的肺结节。JCOG0201试验显示，作为非侵袭性肿瘤的预测指标，CTR优于其他变量。根据该标准，肿瘤最长径≤2 cm且CTR≤0.25的肿瘤被定义为放射学非侵袭性肺癌。JCOG0804/WJOG4507L是一项随机对照试验，旨在探索亚肺叶切除术用于薄层CT扫描发现的外周型肺癌的有效性和安全性，纳入了直径≤2 cm的纯实性或实性为主的肺癌，结果证实了亚肺叶切除术相较于肺叶切除在总生存期（OS）上的优效性。

许多回顾性研究表明，GGO为主或存在GGO的肿瘤在生物学上比薄层CT扫描发现的实性肿瘤恶性程度低。也有报道称，即使GGO直径超过2厘米，预后也很好。然而，目前尚无临床试验来证实肺段切除术用于此类肿瘤的有效性。考虑到现如今肺癌患者预后的改善和诊疗技术的发展，在生存期以外患者还会追求更多的肺功能保存。因此，本研究旨在评估肺段切除术治疗直径≤3 cm NSCLC的疗效和安全性，本研究只纳入CT发现GGO或GGO为主肺结节患者。

结果

2013年9月20日至2015年11月13日，共有来自日本42个机构的396例患者登记参加本研究，其中接受肺段切除术的357例患者是待研究的目标人群，其他登记者接受的是楔形切除术、肺叶切除术等。包括所有接受肺段切除术的GGO患者在内的全队列患者中位肿瘤大小为19.0 mm，术前薄层CT扫描发现的实性肿瘤区域直径中位数为6.0 mm（范围3.3-8.0）。所有接受肺段切除术的患者肺部肿瘤均以GGO为主（CTR值≤0.5），其中肿瘤直径2-3 cm，CTR<0.50的患者共154例（43%）；肿瘤直径<2 cm且CTR为0.25-0.50的患者共163例（46%）；肿瘤直径<2 cm，CTR<0.25且为非周围型GGO者40例（11%）（表1）。

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表1. 受试者基线特征

无论是所有登记受试者（396例），还是接受肺段切除术的患者（357例），中位手术时间均为177分钟（范围136-215），所有接受肺段切除术的患者均达到了肉眼下完整肿瘤切除。病理亚型为微侵袭性腺癌117例（33%），原位腺癌88例（25%），以贴壁型为主的浸润性腺癌82例（23%），3例（1%）患者的组织学亚型为鳞状细胞癌。病理学鉴定肿瘤中位直径为15.0 mm（12.0-20.0），侵袭性肿瘤区域的中位直径为3.8 mm（0.0-7.0）。接受肺段切除术的患者99%（352/357）达到了R0切除。

对于所有接受肺段切除术的357例患者，5年无复发生存率（RFS）为98.0%（95%CI 95.9-99.1），5年RFS的95%CI下限大于统计学设定的有效性阈值（87.0%）。因此，本研究达到了主要终点。所有完成登记的396例患者5年RFS率为98.2%，5年OS率为98.2%。154例肿瘤直径2-3 cm，CTR<0.50患者5年RFS率98.0%，5年OS率98.0%。对于病理浸润性癌患者（浸润性癌区域直径在5 mm以上），5年RFS率为97.0%（92.2-98.9）。因此，即使在病理浸润性癌中，肺段切除术也显示出良好的根治效果，5年无病生存（DFS）率89.5%。

7例（2%）患者出现术中并发症，其中2例（1%）术中出血和1例（<1%）术中呼吸道损伤并发症为3级以上。最常见的术后早期并发症是疼痛（94例[26%]）、肺瘘（16例[4%]）、胸腔积液（9例[3%]）、肺不张（8例[2%]）、皮下气肿（6例[2%]）和肺部感染（5例[1%]）。22例（6.2%）接受肺段切除术的患者出现了不同程度的晚期并发症，包括1例（<1%）4级卒中，1例（<1%）3级肺部感染。未观察到与术中并发症、术后早期或晚期并发症相关的死亡。

本研究接受肺段切除术的患者术后6个月一秒用力呼气容积（FEV1）下降中位数为7.9%，12个月下降7.3%；JCOG0802/WJOG4607L研究中肺叶切除术患者术后6个月FEV1下降中位数为13.1%，12个月下降12.0%（图1A）。本研究接受肺段切除术的患者术后6个月和12个月的中位用力肺活量（FVC）减少率分别为8.5%和6.6%；JCOG0802/WJOG4607L研究中肺叶切除术后6个月和12个月的中位FVC减少率分别为13.5%和10.7%（图1B）。

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图1. 对比本研究肺段切除书和JCOG0802/WJOG4607L研究肺叶切除术术后6个月和12个月时FEV1（A）和FVC（B）下降情况

结论

直径≤3 cm，GGO或以GGO为主的肿瘤可能是一种局限性疾病，如果有足够的手术安全切缘，可以将肺段切除术作为此类患者可选的标准术式之一。建议未来研究者比较手术切除与其他局部治疗方式的有效性和安全性，如立体定向放疗、微波或射频消融等，以期进一步减少治疗相关创伤。

参考文献

本文主要参考Aokage K, Suzuki K, Saji H, et al. Segmentectomy for ground-glass-dominant lung cancer with a tumour diameter of 3 cm or less including ground-glass opacity (JCOG1211): a multicentre, single-arm, confirmatory, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2023;11(6):540-549. doi:10.1016/S2213-2600(23)00041-3。

编号CN-140455，有效期至2024-10-26
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责任编辑：肿瘤资讯-Bear
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