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【病例三】一例原发不明转移性腺癌

2023年06月20日

来源：肿瘤资讯

2023年5月29日，由中国抗癌协会/江苏省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会联合主办的“2023年多原发和不明原发肿瘤（CMUP）大查房第二期”以线上会议的形式成功举办。会议邀请复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授、江苏省肿瘤医院陆建伟教授和复旦大学附属肿瘤医院罗志国教授担任共同大会主席，来自全国各地多位肿瘤领域著名专家齐聚线上，共同探讨少见靶点肿瘤精准治疗进展和实际临床工作中CMUP诊治策略。

病例三：1例原发不明转移性腺癌

讨论时间：2023年5月29日

汇报人：

联勤保障部队第九〇〇医院郑辰教授、陈曦教授、黄晓燕教授

参与专家：

主持专家南京医科大学附属无锡人民医院华东教授；复旦大学附属肿瘤医院多原发及不明原发肿瘤MDT团队：周良平(放射诊断科主任医师)、胡四龙（核医学科副主任医师）、王奇峰（病理科主任医师）、张晓伟（肿瘤内科副主任医师）、李桂超（放射治疗中心副主任医师）、王辰辰（消化肿瘤内科副主任医师）

病例相关：

病例基本信息：患者，女性，57岁；原发灶不明恶性肿瘤综合治疗后，恶心呕吐2月入院；宫外孕手术史，盆腔炎手术史。辅助检查：外院腹腔转移性腺癌原发灶未明（cTxNxM1 Ⅳ期上消化道或宫颈可能），多部位继发恶性肿瘤（肝，胃窦，直肠，腹膜，盆腔，子宫，卵巢），免疫组化：HER2（+）、CK7（+）、 MUC6（+）、Villin（+）、CK19（+）、CDH17（灶+）、CDX-2（灶+）、SMAD4（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、ER（-）、P16（+），CK（+）、Ki-67（部分+）、P53（部分+），PD-L1（28-8）：CSF=0、Claudin18.2（+）；本院胸全腹部CT增强示：直肠上段-乙状结肠肠壁增厚，考虑恶性肿瘤伴腹盆腔多发淋巴结转移，盆腔前腹壁种植转移；超声胃肠镜示：胃窦占位性病变，直肠糜烂；肿瘤标志物：CA125、CA199升高；PET-CT示：考虑直肠、乙状结肠交界处癌，胃窦部胃壁肿瘤转移侵犯，盆壁及盆壁软组织、胰体尾部、子宫体和双侧附件肿瘤转移，部分升结肠、结肠肝曲管壁伴伴部分腹膜、肠系膜肿瘤种植转移。免疫组化CKpan（+++），CK7（+++），Villin（+++），CDX-2（++），SATB-2（+），TTF-1（++），Ki-67（5%）；全基因检测: KRAS/NRAS/BRAF全野生。
诊断：腹腔转移性腺癌原发灶未明（cTxNxM1 Ⅳ期考虑直肠来源全RAS野生型），3周期化疗后，3周期灌注治疗后，多部位继发恶性肿瘤（胃窦、腹膜，盆腔，子宫，卵巢）。
治疗：①外院予以白蛋白紫杉醇+奥沙利铂联合治疗 3 周期，行“5-FU 1000mg+塞替派”方案腹腔灌注化疗1次，症状未见好环节，出现恶心呕吐和骨髓抑制免疫治疗相关不良反应；后予以“顺铂 60mg 腹腔灌注 q2w”1周期；②本院予以“西妥昔单抗600mg vd d1+伊立替康210mg vd d1+左亚叶酸钙200mg vd d1+5-FU 500mg vd d1+5-FU 2000mg civ 48H/Q14”治疗方案；患者症状明显改善，CA199明显下降，影像学评估缩小的SD,患者肿瘤得到控制。

复旦大学附属肿瘤医院CMUP专家组讨论：

放射诊断科周良平教授：女性患者腹膜腹腔广泛转移一般从妇科，最常见为卵巢、胃肠道和胆胰道三个方向找寻原发灶。该患者卵巢起源原发灶可能性低，胃肠道和胰腺癌原发灶可能性较高，尤其是该患者CA199升高，结合PET-CT提示胰尾病灶，因此可能为胰腺癌。

核医学科胡四龙教授：针对该患者的PET-CT检查结果和HER2阳性，首先考虑胃癌转移直肠可能性。此外，该患者直肠支架术后引起的炎症反应可引发PET-CT检查中出现葡萄糖代谢增高现象，诊断时应纳入考量。

病理科王奇峰教授：HER2是目前胃癌唯一明确的精准治疗位点，因此诊断时应规范化HER2阳性的定义范畴。综合患者几次病理及免疫组化报告检测结果，首先考虑为上消化道来源肿瘤可能。

肿瘤内科张晓伟教授：结合患者影像学数据、肠镜结果以及肿瘤学标志物CA199反复增高，考虑胃包含胰腺和胆道原发病灶可能性。绝大多数晚期胃癌患者多半有腹膜转移并可侵犯直肠。建议行超声胃镜检查，着重于观察胃壁结构和厚度测量。

放射治疗中心李桂超教授：微卫星稳定型（MSS）转移性结直肠癌患者可考虑免疫治疗联合放疗。相对单纯免疫治疗，联合放疗可增强抗肿瘤免疫作用，并诱导远隔效应。针对胃部病灶，后续可根据患者治疗反应联合局部治疗。

消化肿瘤内科王辰辰教授：建议患者后续再次复查胃镜并区活检进行病理检查。同时，二线方案中采用的FOLFIRI联合西妥昔单抗进行治疗，若该患者耐受性较好，可适当按照标准剂量进行少量减量，而非大幅减量。

专家点评：

山西医科大学第一医院郭亚荣教授：多原发和不明原发肿瘤在临床治疗中极富特殊性。这一疑难CMUP病例提示我们MDT团队建立的必要性。患者个体化的精准诊疗的实现，离不开影像、病理、放射和临床医生精诚的协作，需要团队权衡患者获益与风险后再决定。个体化治疗、提高诊断技术和加强临床实践是未来不断提升CMUP诊疗水平的前进方向。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院CMUP专家组：

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查房回顾

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