骨髓增生异常综合征（MDS）-难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）或MDS继发性急性髓系白血病（sAML）患者接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后的复发率仍然很高。近日，南方医科大学南方医院血液科刘启发教授团队于血液学领域顶级期刊The Lancet Haematology发表了一项多中心研究成果，探索了在MDS或sAML患者中，与白消安-环磷酰胺相比，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）联合地西他滨和白消安-环磷酰胺的预处理方案是否能减少复发。研究结果表明，对于接受allo-HSCT治疗的MDS-RAEB或sAML患者，与白消安-环磷酰胺相比，G-CSF联合地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理方案是更好的治疗选择。
研究介绍
MDS是一组异质性的克隆性造血系统疾病，其特征为无效造血、血细胞减少和进展为AML的风险增加。allo-HSCT是MDS患者的唯一治愈性疗法，而复发是移植失败的主要原因。除了移植时的预后分层和疾病状态以外，复发也与治疗强度密切相关，特别是对于高风险的MDS-RAEB和sAML患者。一些研究表明，对于高风险的MDS或sAML患者，与降低强度预处理相比，清髓性预处理具有较低的复发率，但无复发死亡率较高，这使得两种预处理方案的总生存率相似。对于高风险的MDS或sAML患者，尚无具体的最佳预处理方案建议。
去甲基化药物如地西他滨被广泛用于治疗MDS或AML患者。地西他滨的去甲基化是细胞周期蛋白依赖性的，这表明地西他滨与加速细胞周期进入的药物（G-CSF ）联合使用可协同促进白血病细胞的清除。据报道，地西他滨联合G-CSF预处理化疗使用可改善MDS或AML患者的预后。
研究设计
这项开放、随机、Ⅲ期临床试验是在中国的六家医院进行的。符合入组条件的患者为：年龄为14~65岁，被诊断为MDS-RAEB-1、MDS-RAEB-2或sAML，愿意接受allo-HSCT，ECOG评分为0~2，HSCT并发症指数为0~2。
入组患者被1：1随机分配接受G-CSF联合地西他滨白消安-环磷酰胺或白消安-环磷酰胺的预处理方案。
主要研究终点是2年累积复发率，其定义为从随机分配到复发或疾病进展的时间。次要研究终点是总生存期（OS）、无病生存期（DFS）、无复发死亡率、中性粒细胞和血小板植入、疾病缓解、治疗相关毒性和不良事件。
研究结果
在2016年4月18日至2019年9月30日期间，在招募时筛选了297例患者，其中202例患者被随机分配并接受了治疗（101例被分配到G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组，101例被分配到白消安-环磷酰胺组；图1）。 
图1. 患者入组情况
在所有202例患者中，106例（52%）患者接受了移植前细胞减灭治疗，其中59例（56%）患者接受了化疗，47例（44%）患者仅接受了低甲基化药物治疗。96例（48%）患者接受了前期allo-HSCT治疗。移植前细胞减灭治疗后，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组53%的患者（30/57例）和白消安-环磷酰胺组55%患者（27/49例）达到复合完全缓解。
中位随访时间为随机化后32.4个月（范围：10.0~43.0个月），G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组中有11例（11%）患者复发，白消安-环磷酰胺组中有25例（25%）患者复发。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的2年累积复发率为10.9%（95% CI 5.8~17.9），白消安-环磷酰胺组为24.8%（95% CI 16.8~33.5）（HR 0.39；95% CI 0.19~0.79；P=0.011）（图2A）。
除了G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组有一例患者死于颅内出血和白消安-环磷酰胺组有两例患者分别死于颅内出血和感染外，所有患者均有中性粒细胞植入。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的28天中性粒细胞植入发生率为98.0%（95% CI 90.7~99.6），白消安-环磷酰胺组为97.0%（90.1~99.1）（HR 1.13；95% CI 0.85~1.49；P=0.42）。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的28天血小板植入发生率为89.1%（95% CI 80.9~93.9），白消安-环磷酰胺组为78.2%（95% CI 68.7~85.1）（HR 1.50；95% CI 1.11~2.03；P=0.0080）。
除了3例在中性粒细胞植入前死亡的患者外，所有199例可评估的患者在移植后第30天均达到了复合完全缓解。
在最后一次随访时间（2021年9月30日），131例患者存活，71例死亡，包括G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的28例（39%）和白消安-环磷酰胺组的43例（61%）患者。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的2年无复发死亡率为18.8%（95% CI 11.9~27.0），白消安-环磷酰胺组为21.8%（95% CI 14.3~30.3）（HR 0.79；95% CI 0.43~1.47；P=0.57）（图2B）。
G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的2年OS率为72.3%（95%CI 62.4~79.9），白消安-环磷酰胺组为57.3%（95%CI 47.0~66.3）（HR 0.61；95%CI 0.38-~0.98；P=0.039）（图2C）。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的DFS率为70.3%（95%CI 60.3~78.2），白消安-环磷酰胺组的DFS率为53.4%（95%CI 43.3~62.6）（HR 0.58；95% CI 0.36~0.91；P=0.016）（图2D)。
图2. 主要研究终点和次要研究终点的Kaplan-Meier曲线
没有患者因药物相关毒性而需要减少剂量或停药。在移植后28天内，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组13%的患者（13/101例）和白消安-环磷酰胺组13%的患者（13/101例）出现了至少一起3级或4级治疗相关毒性。移植后28天内，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组和白消安-环磷酰胺组分别有1%和1%的患者内因治疗相关的毒性而死亡。
移植后100天内，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组74%的（75例）患者和白消安-环磷酰胺组72%的（73例）患者报告了至少一起3级或4级不良事件（表1）。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组和白消安-环磷酰胺组中最常见的3级和4级不良事件为感染（34%和32%）、aGVHD（30%和30%）和胃肠道毒性（28%和29%）。移植后100天内，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组11%的（11例）患者和白消安-环磷酰胺组13%的（13名）患者因不良事件而死亡。这些死亡被认为与治疗无关。
表1. 安全性分析人群中移植后100天内的不良事件
在多个亚组中注意到，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的累积复发率始终低于白消安-环磷酰胺组（图3）。多变量分析显示，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理是累积复发率的唯一保护因素（protective factor）。基于年龄分组和移植时的疾病状态，比较G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组与白消安-环磷酰胺组的累积复发率。在移植时没有达到复合完全缓解的患者中，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的累积复发率显著低于白消安-环磷酰胺组。在不同年龄亚组和移植时达到复合完全缓解的患者中，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的累计复发率与白消安-环磷酰胺组无显著差异。基于性别的G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组与白消安-环磷酰胺组的累积复发率进行的比较显示，男性治疗组的2年累积复发率显著不同，但女性治疗组无显著差异。在接受前期allo-HSCT和移植前细胞减灭治疗的患者中，2年累计复发率没有显著差异。
图3. 接受G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理或白消安-环磷酰胺预处理的患者2年累积复发率亚组分析
CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组中88%（89例）的患者和白消安-环磷酰胺组中91%（92例）的患者携带至少一个突变。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组中的51%（52例）患者和白消安-环磷酰胺组中的51%（52例）患者含有三个或更多的突变。两组中每位患者检测到的突变的中位数为3（1~4）。
TET2是最常见的突变基因，其次是ASXL1、TET1、RUNX1、TP53、EP300和EZH2。为了确定与累积复发率相关的突变，研究人员评估了整个队列中突变率≥10%的7个基因。RUNX1和TP53突变与较高的累积复发率相关。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组中RUNX1和TP53突变患者的2年累积复发率低于白消安-环磷酰胺组。
在18%（36例）疾病复发的患者中，28%（10例）放弃了治疗（G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组3例，白消安-环磷酰胺组7例），72%的患者（26例）接受了挽救治疗（G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组8例，白消安-环磷酰胺组18例）。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组38%的患者（8例患者中有3例）在挽救治疗后达到复合完全缓解，而白消安-环磷酰胺组39%的患者（18名患者中有7例）达到复合完全缓解（OR 0.94；95% CI 0.17~5.25；P=1.00）。在事后探索性分析中，接受挽救治疗的患者的2年OS率在G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组为25.0%（95% CI 3.7~55.8），在白消安-环磷酰胺组为22.2%（95% CI 6.9~42.9）（HR 1.20；95% CI 0.46~3.15；P=0.71)。
多变量分析显示，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理以及伴有cGVHD是OS和DFS的保护因素。根据修订的国际预后评分系统，高风险或非常高风险是缩短OS和DFS的风险因素。
对于移植时没有达到复合完全缓解的患者，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的DFS率优于白消安-环磷酰胺组。在不同年龄亚组和移植时有复合完全缓解的患者中，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的OS率和DFS率与白消安-环磷酰胺组无显著差异。当根据性别对数据进行分离时，在两个治疗组的OS率和DFS率之间没有观察到显著差异。在接受前期all-HSCT和移植前细胞减灭治疗的患者中，2年OS率和DFS率也相似。
在基因突变分析中，RUNX1和TP53突变与较短的OS和DFS相关。G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组中RUNX1和TP53突变患者的2年OS和DFS长于白消安-环磷酰胺组。在接受G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理的患者中，有和没有RUNX1和TP53突变的患者的累积复发率和生存率相似。
免疫重建结果显示，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组在all-HSCT后6、9和12个月的CD3+ CD8+ T细胞计数高于白消安-环磷酰胺组。移植后6、9和12个月，两组间CD3+ T细胞、CD3+ CD4+ T细胞、CD19+ B细胞和CD3–CD56+自然杀伤细胞的计数相似。移植后1个月和3个月的所有细胞亚群计数在两组之间没有显著差异。
研究讨论
复发仍然是高风险MDS或sAML患者成功移植的主要障碍，患者在移植后1年内容易复发，据报道2年内复发的累积发生率为20%至60%。预处理方案是移植后复发的重要影响因素。对于高风险MDS或sAML患者，接受降低密度预处理的患者的2年累积复发率约为50%，接受清髓性预处理的患者的2年累积复发率约为30%。研究表明，在清髓性预处理方案中加入地西他滨可能会将2年累积复发率降低至20%。在这项研究中，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的中位复发时间为7.6个月，白消安-环磷酰胺组的中位复发时间为7.0个月，这与文献报道的结果一致。尽管两组的中位复发时间相似，但G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理的累积复发率低于白消安-环磷酰胺预处理。复发的改善转化为生存优势，2年OS率为72.3%，优于文献报道（尽管应谨慎进行交叉试验的比较）。
有利的结果可能归因于以下两个因素：G-CSF联合地西他滨协同促进白血病细胞的清除，以及地西他滨增强DNA烷化剂的细胞毒性。此外，免疫重建结果显示，在移植后6、9和12个月，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的CD3+ CD8+ T细胞数量高于白消安-环磷酰胺组，这可能是G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的机制之一，但具体机制值得进一步研究。
越来越多的研究表明，一些基因突变与MDS或sAML患者的预后有关。Lindsley及其同事评估了突变与1514例接受allo-HSCT治疗的MDS患者的预后之间的关系，发现具有TP53、RAS途径和JAK2突变的患者比没有这些突变的患者生存期短。Della Porta及其同事报道，ASXL1、RUNX1或TP53的体细胞突变与MDS或由sAML患者接受allo-HSCT治疗后生存期缩短独立相关。在这项研究中，研究者评估了整个队列中突变发生率≥10%的7个基因，发现RUNX1和TP53突变与较高的累积复发率和较短的生存期相关。令人惊讶的是，本研究结果显示，与接受白消安-环磷酰胺预处理的患者相比，接受G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理的RUNX1和TP53突变的患者具有较低的累积复发率和较长的生存期。在接受G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理的患者中，有和没有RUNX1和TP53突变的患者复发和存活的累积发生率相似。这些结果表明，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理可能克服RUNX1和TP53突变的不良预后，这需要在更大的研究中进一步验证。
MDS-RAEB或sAML患者接受allo-HSCT后是否受益于移植前细胞减灭治疗仍有争议。包括本回顾性研究在内的几项研究报告称，移植前细胞减灭治疗与这些接受allo-HSCT的患者预后不佳相关。在这项研究中，发现接受移植前细胞减灭治疗的患者的累计复发率并没有显著高于接受前期同种异体HSCT的患者，这与本回顾性报告一致。移植前细胞减灭治疗后的复发可能与治疗诱导的耐药克隆有关。为了研究前期allo-HSCT是否有益于MDS-RAEB或sAML患者，本文研究人员启动了一项正在进行的前瞻性研究（NCT02850822）。
在这项研究中，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组和白消安-环磷酰胺组的方案相关毒性、3级或更严重的不良事件和非复发死亡率相似，这表明该患者人群对G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理具有良好的耐受性。可以观察到G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺组的血小板植入发生率高于白消安-环磷酰胺组，这可能与地西他滨改善骨髓微环境有关，如巨核细胞、内皮细胞和与巨核细胞迁移和内皮细胞损伤相关的细胞因子。在这项研究中，两组的2年无复发死亡率约为20%。
尽管本研究的无复发死亡率结果与已发表的文献一致，但无复发死亡率之高并不令人满意。一些研究（包括本研究）表明，白消安联合氟达拉滨预处理比白消安-环磷酰胺预处理具有更低的无复发死亡率。因此，为了降低无复发死亡率，一项新的随机对照试验（NCT04713956）比较了G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺与G-CSF、地西他滨和白消安-氟达拉滨预处理对MDS患者的疗效和安全性。
本研究有一些局限性。首先，这是一项非盲性研究，对医生和患者来说可能存在较高的偏倚风险，通常有利于研究组。其次，一些亚组中的小样本量可能导致检验能力降低。一些亚组分析的结果需要在多中心、随机、双盲、大样本的试验中进行验证。最后，尽管试验招募工作在COVID-19大流行在中国广泛流行之前就结束了，但随访程序可能还是会受到影响。
研究总结
这项随机对照试验表明，对于接受allo-HSCT治疗的MDS-RAEB或sAML患者，与白消安-环磷酰胺预处理相比，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理可以减少复发。两组间的非复发死亡率相似。因此，接受G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理的患者存活率有所提高。两组之间的耐受性基准如方案相关毒性和3级或更严重的不良事件相似。
总之，本研究表明，与白消安-环磷酰胺预处理相比，G-CSF、地西他滨和白消安-环磷酰胺预处理是接受allo-HSCT的MDS-RAEB或sAML患者的更好选择。
Li Xuan, Min Dai, Erlie Jiang, et al; The effect of granulocyte-colony stimulating factor, decitabine, and busulfan–cyclophosphamide versus busulfan–cyclophosphamide conditioning on relapse in patients with myelodysplastic syndrome or secondary acute myeloid leukaemia evolving from myelodysplastic syndrome undergoing allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 trial; The Lancet Haematology.January 23, 2023 https://doi.org/10.1016/ S2352-3026(22)00375-1
责任编辑：Luna
排版编辑：Luna
苏公网安备 32059002004080号
