随着医学模式的转变和人民生活水平的不断提高，乳腺癌（BC）患者越来越注重自身生活质量的提升，乳房切除术后自体乳房重建（ABR）由于能给患者带来较好的乳房外观，较少的心理负担，成为不少BC患者的选择。然而，目前关于乳房切除术后ABR与远期预后的关系尚未明确。
近日，由河北医科大学第四医院刘运江教授团队发表在Frontiers in Oncology 期刊上的一项病例对照研究发现，乳房切除术后ABR与较好的总生存期（OS） 相关，但不影响癌症特异性生存期（CSS）[1]。
研究背景
BC是世界上最常见的女性癌症之一，大约有两到三成的乳腺癌患者需要进行乳房切除术，这会给患者带来严重的生理和心理创伤[2,3]。随着手术技术的不断改进和患者对术后生活质量要求的不断提高，越来越多的患者开始选择乳房重建术[4]。但是，由于缺乏有力的循证医学证据，乳房切除术后 ABR 与远期预后的关系尚不清楚。
本研究的目的是基于SEER 数据库中的大样本数据，来评估BC患者在乳房切除术后接受 ABR 治疗与未接受 ABR 治疗的长期预后。
研究方法
数据来源：本次研究用到的数据来源于www.seer.cancer.gov，这是个基于人群的数据库，它收集了美国17个登记处的癌症患者信息。在此次研究中，研究人员纳入了临床病理数据，社会学数据和治疗数据。
纳入标准：接受乳房切除术的患者，包括接受单纯乳房切除术和改良根治术（无论是否切除未受累的对侧乳房均纳入），及在乳房切除术后接受ABR的患者。
排除标准：没有明确类型的基本特征的患者；生存数据缺失/未知的患者；患有其他肿瘤的患者，男性 BC 患者；诊断为临床 IV 期的患者。
使用倾向评分匹配法(PSM)用于消除非随机统计的影响，来最小化临床病理变量对患者预后的影响，以提高结果的准确性。
研究的主要终点：此次研究的主要终点是OS和CSS。 OS是从诊断的时间到任何原因导致的死亡时间，CSS是从初次诊断的时间到与由癌症相关导致的死亡时间。
研究结果
本次研究分析了2010-2015年 SEER 数据库中27893例患者的数据。根据乳房切除术后是否进行 ABR进行了分层，包括乳腺癌患者接受 ABR (N = 5912)与未接受ABR(N = 21981)。PSM分析后，共有11038例患者(ABR组 5519例与非 ABR组 5519例)进行匹配。
ABR组和非ABR组患者的OS和CSS的发生率
在整个队列中，比较了27893例患者在乳房切除术后接受ABR和未接受ABR的乳腺癌患者的OS和CSS。ABR 组患者的5年和8年 OS 分别为93.4% 和91.3% ，而非ABR组患者的OS分别为87.3% 和84.1% 。接受 ABR 的患者的5年和8年 CSS 率分别为94.2% 和92.5% ，而非ABR组患者的CSS 率分别为89.6% 和87.2%。
PSM分析后，ABR 组患者5年和8年的OS 分别为93.7% 和91.6% ，而非ABR 组患者的OS则分别为92.0% 和89.6% 。接受 ABR 的患者的5年和8年 CSS 率分别为94.5% 和92.8% ，而非ABR 组患者的CSS则分别为93.6% 和92.1%。
表1 乳腺癌患者5年和8年 OS 和 CSS 发生率的比较
ABR组和非ABR组患者的OS和CSS的Kaplan-Meier生存分析
由PSM前的Kaplan-Meier 生存分析可知，与非ABR 组相比，ABR 组患者有更好的 OS (P < 0.001)和 CSS (P < 0.001) (图1)。
图1 PSM前OS ( A )和CSS ( B )生存分析的Kaplan - Meier生存曲线
PSM后的 Kaplan-Meier 生存分析显示，ABR 组 的OS 较好(P = 0.001) ，但 ARB 组和非ABR 组患者的CSS 相似(P = 0.174) （图2）。
图2 PSM 后 OS (A)和 CSS (B)生存分析的 Kaplan-Meier 生存曲线
Cox 回归分析示，在PSM分析后，ABR对CSS无影响，但对OS有影响
在整个队列中，单变量 cox 回归分析结果显示，ABR组患者的OS（P < 0.05）和CSS（P < 0.05）优势显著。多变量 cox 回归分析也显示，ABR 与更好的 OS(P < 0.05) 和CSS （P < 0.05 ）相关(表2)。
PSM分析结果表明，单变量及多变量 cox 回归分析均显示ABR 也与更好的 OS 相关(P均 < 0.05) ，但两组间CSS 没有统计学差异(表2)。
表2 OS和 CSS 的单变量和多变量 cox 回归分析
对OS和CSS的亚组生存分析
根据临床病理特征对患者进行亚组分析。对于 OS，亚组分析表明，ABR在50~59岁（P = 0.01）、小肿瘤（P< 0.05）、N0-TNM分期（P<0.05）、无婚姻伴侣（P<0.05）和居住在城市（P<0.05）的患者中有利。在收入<60000美元(P = 0.02)和收入≥60000美元(P = 0.04)的亚组中，ABR与更好的OS相关(图3)。对于CSS, ABR在任何子组中都没有显示出与更好的CSS相关(图4)。
图3 PSM队列中OS的亚组分析（N = 11038）
图4 PSM队列中CSS的亚组分析(N = 11038)
讨论
ABR 在 BC 患者中的长期安全性一直存在争议。基于大样本量的SEER数据库中的数据，本次研究发现，在整个队列研究中，乳房切除术后接受 ABR 的 BC 患者与仅接受乳房切除术的患者相比，具有更好的长期 OS 和 CSS。调整基线特征后（PSM分析）显示， ABR 与较好的 OS 相关，但在 CSS 中没有观察到这种差异。
乳房切除术后ABR不影响患者的长期生存
虽然学者对于乳房切除术后 ABR 是否对患者有影响存在争议，但是在CSS方面与本研究得出的结论是相同的。即乳房切除术后 ABR不影响患者的长期生存，特别是 CSS。因此，根据本项研究结果，ABR 对乳房切除术后乳房重建是安全的，至少在不影响患者长期生存方面是安全的。
影响BC患者OS的因素
收入水平
之前的研究表明，收入会影响手术方式的选择，收入较高的人更有可能选择乳房再造[5]。本次研究的亚组分析结果显示，在收入 < 60000 美元和收入≥60000 美元的组中，接受ABR患者的 OS均较好。而有研究发现，对于低收入患者，乳房再造术后总体并发症和感染率较高[5]。
受教育程度
接受乳房切除术的社会经济地位较低的妇女接受乳房切除术后乳房重建的可能性较小。研究表明，与未接受 ABR 的患者相比，接受 ABR 患者的教育程度更高[6] ，有商业保险和更高教育水平的患者更有可能接受乳房切除术后重建[7]。这些社会因素可以对OS产生积极的影响，但是很难评估这种影响。
发病时的居住地
虽然 SEER 数据库没有提供详细的患者信息，但患者在发病时的居住地（城市/农村），可以间接反映患者的社会地位。生活在城市地区的人可能拥有更好的社会地位，而且在进行PSM分析前，生活在城市地区的人的 ABR 比例更高。亚组分析的结果显示，居住在城市地区的接受 ABR 患者的OS较好。
年龄
对于年龄因素，年龄≥50岁与乳房引流增加有关，但似乎并不影响乳房重建的成功[8]。此外，本次研究的亚组分析显示，50岁以上的患者在 ABR 后可能有更好的 OS，这需要进一步的研究来探究其原因。
婚姻状况
有婚姻伴侣的患者进行乳房再造的比例较高，这与本次研究在配对之前的结果一致。PSM后的亚组分析显示，没有婚姻伴侣的患者更有可能从 ABR 中受益。推测 ABR 可能更多地减轻他们的心理创伤，但这还需要进一步的研究。
合并症
有学者发现合并症可能会影响BC患者的OS[9]。可合并症如心血管疾病和吸烟状况并没有在 SEER 数据库中进行评估，这些因素可能会影响长期生存结果。但是本次研究选择的人群是年轻人和中年人，合并症的风险相对较低。
不能忽视心理社会因素对BC患者OS的影响
虽然BC病例的数量在增加，但随着治疗方式的不断改进，越来越多的患者将被治愈，当患者痊愈后，影响 OS 的不再是疾病本身，而是其他的诸如社会和心理方面的因素。因此，在今后的研究中，研究人员需要更多地关注患者的心理社会方面。
结论
ABR 对乳腺 CCS 没有负面影响，但 ABR 与较好的 OS 相关。本研究为乳房切除术后患者选择自体组织重建提供了有力的证据，为乳房再造的肿瘤学安全性提供了进一步的证据。
[1] Wu S, Ma X, Zhang X, et al. Survival outcomes of autologous breast reconstruction after mastectomy: A matched case-control study. Front Oncol. 2023 Jan 6;12:1022925. doi: 10.3389/fonc.2022.1022925.
[2]Morrow M, Jagsi R, Alderman AK, et al. Surgeon recommendations and receipt of mastectomy for treatment of breast cancer. Jama (2009) 302(14):1551–6. doi: 10.1001/jama.2009.1450
[3] Agarwal S, Pappas L, Neumayer L, et al. An analysis of immediate postmastectomy breast reconstruction frequency using the surveillance, epidemiology, and end results database. Breast J (2011) 17(4):352–8. doi: 10.1111/j.1524-4741.2011.01105.x
[4] Connors SK, Goodman MS, Myckatyn T, et al. Breast reconstruction after mastectomy at a comprehensive cancer center. Springerplus (2016) 5(1):955. doi: 10.1186/s40064-016-2375-2
[5] Martin MS, Kebede S, Saad OA, et al. Impact of socioeconomic status on breast reconstruction outcomes. Ann Plast Surg (2022) 88(5 Suppl 5):S481–s484. doi: 10.1097/sap.0000000000003124
[6] CoudéAdam H, Docherty Skogh AC, Edsander Nord Å, et al. Survival in breast cancer patients with a delayed DIEP flap breast reconstruction after adjustment for socioeconomic status and comorbidity. Breast (2021) 59:383–92. doi: 10.1016/j.breast.2021.07.001
[7] Restrepo DJ, Boczar D, Huayllani MT, et al. Influence of race, income, insurance, and education on the rate of breast reconstruction. Anticancer Res (2019) 39(6):2969–73. doi: 10.21873/anticanres. 13428
[8] Ribeiro LM, Meireles RP, Brito IM, et al. Impact of body mass index, age and tobacco use on the outcomes of immediate breast reconstruction with implants and acellular dermal matrix. Indian J Plast Surg (2021) 54(3):350–7. doi: 10.1055/s-0041-1735422
[9] Connor AE, Schmaltz CL, Jackson-Thompson J, et al. Comorbidities and the risk of cardiovascular disease mortality among racially diverse patients with breast cancer. Cancer (2021) 127(15):2614–22. doi: 10.1002/cncr.33530
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