试想，作为一名肿瘤医生，你告知患者：“你的中位生存期还有XX个月”和“你最多能活XX个月、最少只能活XX个月、最有可能活XX个月”两种说法，哪种更具有说服力？
后者便是“生存曲线模型”的临床价值。
【肿瘤资讯】特此整理，为各位读者呈现生存曲线模型的统计学意义及其临床应用的潜力。
生存曲线模型的概述
生存曲线模型的基本理念是将肿瘤患者按照真实情景进行分层，分为典型生存情况、最佳生存情况、最劣生存情况，更符合真实世界现状。
Patricia A. H. Hamers等人提到，在评估患者的预期寿命时，临床医生更应根据真实世界数据而非仅凭借临床试验的点估计（如中位总生存期）。原因是，与参加临床试验的患者相比，真实世界中肿瘤患者的中位总生存期（mOS）往往更短。
这种方法适用于所有癌症类型。
该模型的横坐标为自诊断以来的观察时间，纵坐标为生存率。
使用Kaplan-Meier方法按诊断年份分层计算患者的粗OS（Crude OS）；使用R包生存期的R函数survfit和通用函数分位数，确定每个诊断年份不同百分位数的OS点估计值及95%置信区间 (CI)；综合以上数据计算处于以下生存状态的患者百分比：p10（最佳状态），p25（典型状态上限），p50（中位数），p75（典型状态下限）和p90（最劣状态）。典型状态（典型状态上限与下限之间）被定义为p75到p25之间的百分比，代表中间50%的患者。各个点估计值（p10、p25、p50、p75和p90）分别代表10%、25%、50%、75%或90%的患者存活的时间（月）。如果由于随访时间有限或特定时间点后的有限事件而无法计算置信区间，则不报告点估计值[1]。例如下图。（图1）
图1.生存曲线模型示例
生存曲线模型的价值
上消化道肿瘤
近期发表在JNCCN的《超越中位总生存期：转移性食管癌/胃癌患者多种生存情况的估计趋势》（Beyond Median Overall Survival:Estimating Trends for Multiple Survival Scenarios in Patients With Metastatic Esophagogastric Cancer）一文中，研究者采用荷兰国家癌症登记处和个人档案数据库信息，对2006年至2020年期间被诊断为转移性食管癌、胃食管交界处/贲门癌（10,448名）或胃癌（10,512名）的患者应用生存曲线模型进行治疗方案的疗效评价[2]。
在这项基于既往15年治疗进展的人群调查研究中，不同分层状态下患者的生存率具有很大的差异，对于大多数转移性食管癌或胃癌患者来说，没有观察到生存期的改善。然而对于预后较好（p10、p25和p50）的患者来说，生存率均有所提高（图2）。
图2.不同状态下食管癌(A, C, E)或胃癌(B, D, F)患者的按生存期百分比分层图
但目前，尚不清楚哪些因素决定患者对全身治疗的反应，也不清楚患者的反应是差还是好（即哪种情况可代表生存率）。
因此，作者总结：这一研究结果有助于临床医生使用最佳状态、典型状态和最劣状态的生存率用以告知患者预期寿命。对患者而言，这比仅提供中位数生存期更有帮助。
此外，这些信息可以进一步促进临床预测模型（如SOURCE）的开展应用。
结直肠癌
从《基于真实世界数据的多种情景对生存时间进行量化，为转移性结直肠癌患者提供信息》（Informing metastatic colorectal cancer patients by quantifying multiple scenarios for survival time based on real-life data）研究结果来看，在荷兰，虽然参与全身治疗临床试验的转移性结直肠癌（mCRC）患者的mOS已超过30个月，但真实世界总人群(n=27275)的mOS保持不变，约为12个月（2008-2016年数据）。
其中，仅p25和p10的患者OS得到改善，分别由4.2个月提高至29.1个月、由6个月提高至62个月（图3）。
图3.不同状态下IV期结直肠癌患者的OS
这一研究表明，尽管临床试验的点估计值推断：接受全身治疗的mCRC的mOS显著改善，但基于总人群的真实世界研究将无法再现这一数据[1]。
乳腺癌
除消化道系统肿瘤外，早在2010年，《我还有多少时间？评估转移性乳腺癌患者开始一线化疗的典型、最佳和最劣情况：一项近期随机试验的系统性回顾》（How Long Have I Got? Estimating Typical, Best-Case, and Worst-Case Scenarios for Patients Starting First-Line Chemotherapy for Metastatic Breast Cancer: A Systematic Review of Recent Randomized Trials）已从生存曲线模型的角度对转移性乳腺癌一线化疗后的真实世界疗效进行评析。
就既往发表的转移性乳腺癌一线化疗的临床试验进行系统性回顾性分析后，作者发现这些试验的OS曲线有相似的特征：OS曲线中值的简单倍数可以很好地估计其百分比，几乎恰好对应于所有OS曲线的最差状况（中值的0.25倍）、典型状况（中值的0.5至2.0倍）和最佳状态（中值的3.0倍）。
该方法可为转移性乳腺癌患者提供多种生存可能情况的估计结果，可提供比单一的中位数生存估计值更准确、更现实、更有前景的预后信息，且更容易理解[3]。
本文提及的“生存曲线模型”是一种基于真实世界背景建立的肿瘤患者生存时间的预测模型，适用于所有类型的肿瘤。
尽管面临真实世界入组人群有限和未考虑社会经济因素等方面的局限性，但该模型或可在试验亚组分析、生物标志物筛选、特定治疗的适宜人群选取等领域有所贡献。
期待该模型得以进一步推广，也期待后续更多相关数据加以证实。
1.Hamers, P.A.H., et al., Informing metastatic colorectal cancer patients by quantifying multiple scenarios for survival time based on real-life data. International Journal of Cancer, 2021. 148(2): p. 296-306.
2.Pape, M., et al., Beyond Median Overall Survival: Estimating Trends for Multiple Survival Scenarios in Patients With Metastatic Esophagogastric Cancer. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2022. 20(12): p. 1321-1329.e4.
3.Kiely, B.E., et al., How long have I got? Estimating typical, best-case, and worst-case scenarios for patients starting first-line chemotherapy for metastatic breast cancer: a systematic review of recent randomized trials. J Clin Oncol, 2011. 29(4): p. 456-63.
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