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【2022 SABCS】立足中国临床实践，推进乳腺癌精准化诊疗——王永胜教授改良注射技术亮相世界舞台！

2022年12月12日

供稿：山东省肿瘤医院王永胜教授

来源：肿瘤资讯

2022年12月6日至10日，第45届美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）以线上及线下的形式召开，作为乳腺癌领域规模最大，最具影响力的国际性会议，多项重磅研究结果在会上公布。

其中，山东省肿瘤医院王永胜教授汇报了一项前瞻性、多中心、临床验证研究（CBCSG026/CBCSG027），采用改良注射技术对内乳前哨淋巴结活检（IM-SLNB）的可重复性和准确性进行验证，旨在探讨如何通过新型IM-SLNB优化乳腺癌患者个体化内乳区放疗。【肿瘤资讯】特邀王永胜教授与读者分享最新研究成果与未来研究方向！创新改变实践，让我们拭目以待！

王永胜

二级教授、博士生导师

山东省肿瘤医院大外科、乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员
山东省抗癌协会靶向治疗分会主委

王永胜教授访谈视频

CBCSG026/CBCSG027研究设计的独特考量，以实现患者获益最大化

王永胜教授：针对目前临床诊疗中内乳显像率偏低（仅13%~15%），无法满足临床需求这一痛点，山东省肿瘤医院牵头研发了新型IM-SLNB注射技术，可将内乳显像率提升至约70%。为了进一步验证该新型技术的可重复性及可推广性，我们设计了国内多中心CBCSG026（简称026）试验。2022年SABCS会上报告了026和CBCSG027（简称027）两个临床试验的汇总分析。

在两个不同研究目的的考量下，研究设计的入组人群不同：

026试验是针对新型IM-SLNB的技术验证。鉴于腋窝淋巴结（ALN）状态不影响内乳区的引流，026研究纳入了ALN阴性及阳性的患者。
而027试验是针对新型IM-SLNB技术准确性的临床验证，旨在通过入组内乳淋巴结 (IMLN) 转移患者来验证IM-SLNB的准确性。既往研究表明，ALN阴性患者的IMLN阳性率不足10%，而ALN阳性患者IMLN阳性率超过30%。因而027研究中仅入组了ALN阳性患者以达到纳入更多可能存在IMLN转移的患者。

目前研究总体入组185例患者，IMLN阳性率达37.8%。而临床ALN阳性患者的IMLN阳性率高达40.2%，临床ALN阴性且腋窝前哨淋巴结（SLN）阳性患者的IMLN阳性率达到34.6%。研究入组人群设计的独特考量，使研究得以最少的样本量完成入组，减少了研究中内乳淋巴结清扫术 (IM-LND) 对更多患者带来的伤害，符合伦理也达到了研究设计的初衷。

新型IM-SLNB假阴性率大大降低，改写指南改变临床实践

王永胜教授：常规腋窝SLNB假阴性率为8%左右，而当前研究采用新型注射技术实施IM-SLNB 的假阴性率低至2.9%，准确性和敏感性高达98.9%和97.1%，取得了非常好的成果。基于我们一系列相关临床试验的结果，中国抗癌协会《乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南》的IM-SLNB部分已经完成更新，更新的内容包括IM-SLNB示踪剂的注射方法、显像、IMSLN的检测路径（肋间），以及IM-SLNB的适应人群（推荐所有乳房切除或部分接受保乳手术的患者）。

微信图片_20221210232221.jpg 图1: CACA乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南（2022专业版）

对于内乳淋巴结放疗(IMNI)获益人群特征的分析，国际前瞻性随机对照研究中，依据临床病理指标判定患者为内乳区转移高危人群，并对其进行IMNI以降低复发风险，结果显示HR值为0.85。而根据我院单中心回顾性队列分析的最新数据，接受IMNI与未接受IMNI相比，两组患者在不同临床病理指标（如肿瘤大小、淋巴结状况、临床分期、内乳淋巴结状态）下的5年DFS无差异；而仅IMSLN阳性患者受益于IMNI，其5年DFS（87.3% vs 52.5%；HR = 0.286）显著延长，复发转移风险显著降低。以上结果表明，依据IMSLN真实病理情况指导个体化IMNI的获益远高于依据临床病理指标判定的结果。因为依据临床病理指标判定内乳区高危转移的患者中，仅1/3真正有内乳区转移，而对于2/3没有内乳区转移的患者而言，放疗带来的风险大于获益。

表1: IMNI获益人群特征分析

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图2: IMSLN+/-患者接受IMNI的DFS结果

此回顾性分析的研究成果正在撰写中，其循证医学证据级别虽低于随机对照试验的荟萃分析，但研究结果为我们带来了重要启示。期待最终论文发表后不仅可以丰富中国本土指南，未来也有助于改写国际指南，并改变国内外的临床实践。

新型IM-SLNB可有效指导个体化IMNI，未来落地临床实践需多方共同努力

王永胜教授：采用IM-SLNB指导个体化IMNI具有提高疗效同时降低心肺损伤的获益。研究结果显示，对于1~3枚ALN转移的患者，通过IM-SLNB，可使72.7%的患者避免IMNI。对于≥4枚ALN转移的患者，也有46.7%的患者未发生内乳区转移，可安全豁免IMNI。因此，实施IM-SLNB有助于实现个体化IMNI。
然而，IM-SLNB的推广应用尚有诸多障碍，具体包括以下3点：

需要跨学科团队的协作与支持。目前IM-SLNB的操作是在本科室内完成，经超声机引导下进行示踪剂的腺体内注射。未来行大范围推广时，亟需核医学科团队的支持与合作。
期待相关核素示踪剂在国内尽快获批。目前国内核素示踪剂的使用受限，能提供核素示踪剂的医院不足20%。而IM-SLNB的示踪剂需要依赖核素示踪剂，期待相关示踪剂在国内尽早获批，为IM-SLNB的广泛应用奠定基础。
需要高级别临床证据，进一步完善生存相关数据的支持。尽管我们单中心回顾性结果表明，依据IMSLN的真实病理状况进行放疗可为患者带来最大获益。未来还需要高质量的前瞻性的随机对照研究，获得依据IMSLN转移状况生存数据的支持，为最终临床应用奠定最坚实的基础，这也是我们未来研究的方向。

SLNB新型示踪剂可提高淋巴靶向性及穿透力，有望改变国内核素示踪剂受限现状

王永胜教授：尽管指南暂时没有将荧光示踪剂列入首选高质量强推荐，但目前国内临床应用日趋广泛。传统荧光示踪剂存在一定缺陷，主要包括两个方面：第一，缺乏淋巴靶向性，传统荧光示踪剂无法停在前哨，而是注射后通过前哨到了次级的淋巴结；第二，穿透力有限，传统荧光示踪剂穿透力不超过1cm，正常光线下穿透力更低，这导致腋窝深部荧光标记的SLN在检出的过程中受限而准确性不足。

为了针对性解决传统荧光示踪剂的缺陷，我们制备了新型示踪剂聚甲川菁-利妥昔单抗，并将其定义为荧光靶向示踪剂，同时获得了国家专利支持，具体而言：

为解决缺乏淋巴靶向性的问题，我们将荧光剂与利妥昔单抗进行偶联，利用利妥昔单抗靶向淋巴结中B淋巴细胞的特性，将荧光示踪剂“固定”在前哨，直接找到发亮的淋巴结，而无需通过发亮的淋巴管间接寻找发亮的淋巴结。
为了针对性解决穿透力有限的问题，我们采用了聚甲川菁以实现更强的穿透力，尽管相比传统荧光示踪剂穿透力已超过1cm，但仍然不能满足临床需求。目前我们正在探索进一步的转换技术，将荧光的能量转化成超声波，通过超声来进行检出。前期相关探索已经获得了成功，下一步准备进行载体相关的临床试验。

希望未来能够成功研发出新型荧光靶向示踪剂，解决目前国内核素示踪剂受限的现状，惠及患者，为其实现最大生存获益！

(点击☞一文了解CBCSG026/CBCSG027试验）

参考文献

Wang Y-S, Lu Q, Zhu S-G, Zhao W-H, Yang G-L, Huang Y-X, Zhong H, Sun X, Qiu P. Prospective, multicenter, clinical validation study of the repeatability and accuracy of internal mammary sentinel lymph node biopsy with modified injection technique (CBCSG026/CBCSG027). 2022 SABCS abstract P2-14-06

责任编辑：肿瘤资讯-Paine
排版编辑：肿瘤资讯-Paine