晚期原发灶不明肿瘤（CUP）的治疗模式多年未变，一线治疗多为含铂和/或紫杉类细胞毒治疗，预后差，因此CUP非常适合通过基因组、转录组和免疫组学改变进行匹配的联合治疗。
本文介绍了一例CUP患者，根据血液ctDNA NGS结果，采用FGFR抑制剂佩米替尼联合免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗治疗已7个月，现仍在部分缓解（PR）中。
病例介绍（初始表现）
2021年7月，36岁女性因腹痛就诊于外院。腹盆腔CT显示肝左叶多发低密度病变，考虑为转移癌，最大病变（3.1×2.2cm）活检病理符合转移性中分化腺癌。IHC示CK7和CDX2阳性，CK20、HepPar-1、Napsin A和GATA-3阴性，符合腺癌。鉴别诊断包括原发胆管癌、胃食管或胰腺来源转移癌，患者有阿米巴病史，正在接受治疗，也应予以鉴别。几周后患者转诊至大学医院，再次腹盆腔CT显示肝左右叶低密度病变以及胰周和胃肝淋巴结，考虑为恶性肿瘤。因肝脏活检无法确定肿瘤来源，故行内镜超声和胰周淋巴结细针抽吸检查。
胰腺周围淋巴结细针抽吸见大量上皮样肿瘤细胞形成筛状腺体，背景为淋巴细胞（图1A）。肿瘤细胞胞核大，极性丧失，核膜不规则，筛状腺有管腔坏死和较多有丝分裂（图1B），形态学符合淋巴结转移腺癌。IHC显示，肿瘤细胞CK7强阳性（图1C），CDX2片状阳性（图1D），GATA3、CK20和HER2阴性，符合上消化道癌（包括胃食管癌和胰胆管癌）。尽管IHC有助于区分上消化道与下消化道肿瘤，但区分胃食管腺癌和胰胆管腺癌时并不特异。胰胆管来源肿瘤细胞胞浆常为嗜酸或泡沫样。IHC CDX2是胃肠道原发肿瘤通用标志，但本例肿瘤细胞为肠型（胃癌Lauren分型分为肠型和弥漫型）。
图1 胰周淋巴结检查结果
病例介绍（NGS结果）
疾病分期胸部CT显示有大量肺结节，最大8mm，符合肺转移，心包旁/膈上、气管旁淋巴结增大，约10mm。基线CA19-9为2622U/mL（<37U/mL，提示胰胆管来源可能），治疗前增至3980U/mL，CEA为1.1ng/mL（<5ng/mL），LDH未检查。诊断为原发灶不明肿瘤（CUP）。
肝组织（pharm Dx22C3抗体；Tempus平台）IHC PD-L1 CPS=2，组织样本不足无法NGS，只能进行血液ctDNA的Guardant 360（73个基因；Guardant Inc.）NGS检测，显示微卫星稳定，FGFR2扩增（中等++，介于50th和90th百分位间），MYC扩增（高+++，>90th百分位），TMB为5.74个突变/Mb，未报告FGFR2融合。进一步Foundation One（311个基因；Foundation Medicine）NGS检测显示微卫星稳定，FGFR2：LGSN融合（VAF30.8%），FGFR2内含子17重排（VAF4.5%），FGFR2扩增，MYC扩增，TMB为4个突变/Mb。上述二个液体活检结果不一致在临床实践中很常见，与肿瘤异质性和检测方法不同有关。临床医生必须了解NGS检测的局限性，并在患者个体化治疗前应予说明。
多学科分子肿瘤委员会（MTB）专家对病例讨论后形成一致意见：全身治疗。
病例介绍（治疗结果）
FGFR抑制剂佩米替尼（13.5 mg口服2周，休息1周）联合帕博利珠单抗（200 mg每3周静脉注射）治疗。2.5个月后，影像学显示疗效显著，肺、胸、肝和淋巴结病变缩小。5个月后影像学显示肝脏IVB段病变完全消退，其他肝脏病变显著缩小（图2）。2个月后CA19-9降至70U/mL，现30U/mL，患者持续PR已近7个月，治疗耐受性良好。
图2 肝肿物的动态变化
专家讨论
1.肿瘤多学科小组（Multidisciplinary Tumor Board ，MTB）意见
CUP是一组异质性癌症，约占恶性肿瘤3%-5%，定义为存在转移性疾病但未发现原发肿瘤。根据ESMO指南CUP按病理分为五类：高分化和中分化腺癌、低分化癌（包括低分化腺癌）、鳞状细胞癌、神经内分泌分化癌和未分化肿瘤。
CUP预后不佳，中位OS为6-12个月。根据患者状态和LDH分为二个预后亚组：状态良好、LDH正常患者的中位OS约1年；LDH升高或状态不佳患者约4个月。基于人群研究表明，转移仅限于淋巴结时，腺癌是CUP最常见组织学（33.4%），中位OS约8个月，15%-20%预后良好。CUP的治疗选择存在争议，因为传统治疗依赖肿瘤来源。
2.外科意见
上消化道或肝胆胰来源多发转移性腺癌，手术作用有限，预后较差。手术通常取决于三个因素：患者相关因素（如合并症）、肿瘤生物学和手术切除本身。评估患者相关因素的方法包括Charlson Comorbidity Index和ECOG评分，状态差的患者有多种合并症、营养不良、肌肉减少以及其他身体和/心理因素，因此不宜手术切除；对于状态好的患者，则需着重考虑肿瘤生物学和手术可切除性。
本例患者36岁，无既往病史，表现为肝左右叶多发病变，胰腺周围和胃肝淋巴结增大，推测肿瘤生物学行为很差，尽管手术技术本身可行，但并不推荐，因为还有肺结节和可能的大量微转移；而且手术本身、麻醉和输血也有免疫抑制作用，可能会促进疾病进展；手术并发症也会影响后续全身治疗的进行。本例患者手术只在紧急情况下进行，如梗阻、出血或穿孔。如果全身治疗后疾病减少，且手术获益超过并发症或死亡风险，应考虑切除残余疾病。
3.病理意见
本例患者为中分化腺癌，可能源自上消化道，包括胃、食管和胰胆管。胃癌的抑癌基因如TP53、CDKN2A、APC以及TGF-β、MET和HER2多有异常；食管癌常有P16、P27和TP53以及APC基因失活和cyclin-D1过度表达；胰腺癌常见分子变化包括KRAS、TP53、CDKN2A/CDKN2B、BRCA和SMAD4；胆管癌常发生KRAS、TP53、IDH1/IDH2、ARID1A、EGFR、HER2和FGFR2改变。本例缺少KRAS突变，有FGFR2融合，符合胆管癌，但不足以排除胰腺癌，约10%胰腺癌为KRAS野生型，可有FGFR2融合。据统计，FGFR2融合约占所有癌症1.1%，包括胰腺腺癌、胃腺癌和胆管癌。
4.根据遗传学改变制定治疗
尽管本例患者进行了多种检查，但依旧不能确定肿瘤来源，只能根据NGS进行治疗。据统计，每个CUPs肿瘤平均有4个有害基因改变，至少60%-65%CUPs有可行的分子治疗。>1700例CUP的研究显示，血液ctDNA分析几近50%患者有高水平证据的分子改变。I-PREDICT研究显示，根据NGS进行治疗显著提高疾病控制率和中位PFS、OS。
FIGHT-202是佩米替尼的多中心开放式单臂研究，≥１种治疗后进展并有FGFR2重排/融合患者的缓解率35.5%（DoR为9.1个月）。
与免疫治疗反应相关标志物包括PD-L1（CPS）、肿瘤浸润淋巴细胞、微卫星不稳定、错配修复和TMB。早期研究表明，胆管癌和其他胃肠道癌（CPS≥1%）免疫治疗有反应。
5.液体活检在CUP的应用
组织活检仍是获取肿瘤分子信息的金标准，但对于CUP却很具挑战性。早期研究表明，CTC和ctDNA液体活检可作为分子信息来源，cfDNA的作用也在探索中。
作者最近的研究中，90%CUP（n=1931）患者的血液cfDNA样本中发现基因组改变（包括未知意义变体），中位有害分子改变量为4，高匹配治疗患者的中位PFS和OS更优，临床获益率更高。其他研究也支持液体活检收集分子信息指导个体化治疗制定。与组织NGS一致，可靶向的致病性改变越多，治疗结果越好，多变量分析显示匹配程度可预测治疗反应。
6.FGF/FGFR途径和FGFR靶向药物
FGFRs参与胚胎发育，细胞周期调节，磷、维生素D和胆汁酸稳态，血管形成和伤口愈合，FGF/FGFR家族有>20个FGF配体，5种不同FGFR受体，FGF/FGFR信号异常可导致肿瘤。FGFR1-4分子改变包括基因重排或融合、单核苷酸变异和拷贝数扩增，占所有癌症5%-10%。FGF/FGFR途径激活通过PI3/AKT、MAPK和STAT途径刺激胞内级联，此外磷酸化FGFR与PLC-γ交互激活，诱导胞内钙离子释放和下游信号激活，最终导致肿瘤细胞增殖、分化、血管生成和抗凋亡，其他见图3。
本例患者血液ctDNA NGS显示FGFR2：LGSN融合（VAF30.8%）、FGFR2内含子17重排（VAF4.5%）和FGFR2扩增（图2），提示应进行抗FGFR治疗。FGFR2：LGSN融合和FGFR2内含子17重排均有报道，决定使用佩米替尼治疗。佩米替尼是选择性小分子酪氨酸激酶抑制剂，可阻断FGFR1-4的胞内酪氨酸激酶活性，其他选择性FGFR抑制剂还有erafitinib 和infigridinib，derazantinib和futibatinib等处于研究中。选择佩米替尼源自对该药有较多经验，上市更早容易获得。
图3 FGFR途径和肿瘤中FGFR2改变
7.免疫治疗
本例肿瘤组织IHC CPS=2，因此联合帕博利珠单抗与佩米替尼同时治疗。临床前研究表明，抗PD-1药物与FGFR抑制剂具有协同作用，能降低PD-1表达，增加T细胞扩增，还可改变肿瘤微环境。FIERCE-22研究中，选择性FGFR3抑制剂vofatamab联合帕博利珠单抗治疗转移性尿路上皮癌，无论FGFR状态，1/3患者缓解。一项2期研究评估帕博利珠单抗治疗多种晚期罕见肿瘤的作用，CUP队列的ORR为23%。免疫联合治疗，如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗对晚期胆道癌也有活性，Klein等人报道，39例多线治疗后微卫星稳定胆管癌和胆囊癌患者ORR为23%。尚不清楚不联合帕博利珠单抗，患者是否对单独佩米替尼治疗有反应。
8.遗传咨询
CUP常见于老年，中位年龄65岁。MD Anderson癌症中心的回顾性研究发现，中位35岁的年轻CUP患者以腺癌为主（70%），最常见发现部位为胆道，预后差，中位OS<1年。本例患者虽无明确癌症家族史，但应进行基因咨询检测，因胚系改变可能有助于临床研究和治疗选择，明确未来患癌风险和筛查方案，并对高危亲属做进一步检测。应注意体突变检测不能替代胚系检测，尤其是年龄和家庭史可疑时。本例患者156个基因胚系检测未见异常。
Shreenivas AV, Kato S, Hu J, Skefos C, Sicklick J, Kurzrock R. Carcinoma of unknown primary: Molecular tumor board-based therapy. CA Cancer J Clin. 2022;72(6):510-523. doi:10.3322/caac.21748
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