本期和瑞基因《大咖·和你谈》栏目邀请到陆军军医大学新桥医院——徐智教授，为我们分享DNA+RNA双检在晚期肺癌患者中的应用现状及前景。
1. 目前基因检测在晚期肺癌中的应用现状如何？
晚期肺癌患者基因检测已纳入各大指南或共识，如NCCN指南、CSCO指南，包括最近ASCO在线发表的晚期肿瘤患者基因检测的临床意见。基因检测是晚期患者精准诊疗第一步。精准治疗，检测先行，已成为临床实践共识。
基因检测技术不断迭代升级，NGS技术已成为晚期肺癌基因检测最佳平台，赋予肺癌“精准”的内涵愈加丰富，如罕见靶点 MET 14跳跃、NTRK、NRG1等的发现，融合变体的细分，TMB、TNB等新兴标志物的涌现，肺癌MRD概念的兴起，大Panel检测的更加普及，RNA技术的应用，都使基因检测在晚期肺癌中的应用场景愈加丰富，患者基因检测获益越来越广，大幅拓展了肺癌的精准诊疗体系，患者精准治疗之路越来越宽。
2. 在具体精准治疗临床实践中，为什么患者不止要做DNA的检测，还要做RNA的检测？
在已知的驱动基因中，融合靶点占据了“半壁江山”。融合阳性患者靶向治疗一般预后好，获益时间长，如既往报道的一些ALK阳性个案中，患者长达8年无进展。因此融合又有着钻石靶点之称，其精准检测也备受关注。
但由于融合产生及驱动肿瘤的复杂性，DNA测序在检测融合方面存在技术的限制，很多重要融合均发生在内含子区域，但当内含子区域非常长，或存在高度重复序列但这些序列也存在于基因组其他区域时，通过DNA进行融合检测的敏感性受限，可能漏检。此外，DNA 测序分析无法提供直接证据来表明DNA层面的融合是否产生了融合mRNA，即是否对肿瘤有真正的影响。
因此，NCCN指南建议DNA检测驱动基因阴性患者，再行RNA检测，更大程度检出融合，避免漏检。RET等融合检测中国专家共识也强调了RNA检测的重要性。
同时，真实世界研究亦显示，DNA检测加上RNA检测，融合检出提升5-15%；如MSKCC的研究显示，DNA检测阴性的232例患者，经RNA检测，额外36例检出融合/重排，33例为可靶向治疗融合，检出率提升14.2%。
因此，对于肺癌患者来说，建议不只要做DNA的检测，还要做RNA的检测。
3. RNA检测在晚期患者精准诊疗中有哪些具体的应用？
1、前文提到的融合检测，不管是在既往的研究，还是在真正的临床实践中，我们都看到RNA检测能提升融合检出率，且可从表达层面确认融合的发生，使患者获益机会最大化。
2、不只是对融合，RNA检测同样可提高MET14跳跃的检出。MET14跳跃也是非小细胞肺癌重要的用药靶点。2021年国内首个针对MET外显子14跳跃突变的靶向药获批上市，也让这部分患者获得了新的治疗手段和获益机会。但MET ex14 跳跃不是单一的“热点突变”，其突变类型多样，28%的MET ex14跳跃源于临近剪接受体位点的内含子内插入缺失，且突变位置多样化，位置包括MET14号外显子与内含子间的交界处或其侧翼的内含子内，给MET14跳跃的精准检测带来了挑战。既往有研究显示，DNA检测MET14跳跃检出率为2.5%，RNA检出率为3.9%。同样，MSK的研究显示，DNA MET14跳跃检出率为4.7%，在232例DNA检测阴性的患者中，RNA又额外检出6例MET14跳跃患者。因此，NCCN指南推荐NGS为MET ex14跳跃的首选检测方法，并提出RNA检测可提升缺失突变导致的跳跃事件的检出及解读。
触类旁通，凡是涉及跨内含子外显子区域的复杂变异，如KIT 11号外显子缺失等，或大片段的结构变异，如EGFR KDD突变等，均可利用RNA检测来克服DNA检测的局限性，提升检测精准性。
因此，对于肺癌患者来说，建议不只要做DNA的检测，还要做RNA的检测，对融合、MET14跳跃，及其他复杂变异精准检测均有帮助。
4. RNA检测有不同的技术方案，包括PCR的方法、NGS扩增子方法以及NGS探针捕获的方法，您认为哪种方法更符合肺癌基因检测实际临床实践需求？
PCR方法通量较低，每次只能检测一个基因，且只能检测已知类型，与用少量的样本来获得全面的检测结果的临床检测原则相悖，在目前肺癌基因检测的实际应用中有较大的局限性。
NGS 扩增子的RNA检测方法，虽然通量较高，但依旧只能检测已知的类型，亦有其局限性。
NGS探针捕获的RNA检测方法，则不受通量、实际融合类型的限制，结合DNA检测结果，可以实现一份样本获得最全面精准的结果，更符合临床实际检测需求。
5. 无疑，众多数据已表明，DNA+RNA双重检测更精准，提升获益机会，那实际临床实践应采用什么样的双检策略？
目前，对于DNA+RNA双检有两种策略，一种为序贯策略，一种为并行策略。序贯策略即DNA检测结果阴性后再用RNA进行检测，这种策略需要用两份标本、两倍时间才能获得最终的检测结果。并行策略则是同时进行DNA和RNA的检测，即一份样本，同时获得DNA和RNA的结果，相关验证相互补充，结果更精准。
在实际临床应用中，出于成本、时间、样本、检测结果参考性等因素的综合考虑，并行策略对患者的实际意义更大，患者一份样本同时获得更全面的检测结果，节省样本、缩短治疗方案等待时间，检测结果参考性更强，获益机会更大化。
6. 您认为照目前的发展态势，DNA+RNA双检将在肺癌的精准诊疗中占据什么样的地位？
如上文一系列问题中提到，DNA+RNA的双检将使融合、MET14跳跃等的检测更加精准，赋予肺癌“精准”更加丰富的内涵，患者获益更多，精准之路越走越宽，将是肺癌精准基因检测发展的必然趋势，是肺癌精准诊疗体系不可或缺的一部分。此外，不仅是DNA+RNA双检，随着NGS的普及，基于大Panel甚至WES的全面检测，也将是肺癌精准基因检测发展的必然趋势，是肺癌精准诊疗体系必要的组成部分。
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