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手术量越多奖金越高？医院实施这项政策后，结局大不同

2022年08月11日

来源：健康界

所谓「分久必合，合久必分」，这句话也可以用来形容医院的专科建设。

分科细化，成为必然趋势。在业内看来，「分化」发展，有助于医院在学科建设和专业发展中开创「人无我有、人有我精、人精我新」的新格局，而临床亚专科建设水平，也已成为评价一家医院诊疗是否专、精的重要标志。

但与此同时，医学学科也趋向「融合」发展。

南京军区南京总医院原院长史兆荣曾表示，「分化」和「融合」并不矛盾，「分化」使认识更加深刻，是学科融合之前提；「融合」使认识更加全面，是学科分化之必然。

问题是，「分化」与「融合」该如何协同？在学科分化与学科融合的过程中，医学人才又该如何培养？国家卫健委在2021年10月发布的《「十四五」国家临床专科能力建设规划》中，具体指出了在「核心」「短板」「创新」三个方面的专科建设规划。

在核心专科能力建设上，《规划》指出，要根据我国居民疾病谱，选择致死致残率较高、严重影响人民健康的恶性肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病相关专科进行普惠性建设；在补齐专科资源短板上，《规划》指出，要重点支持各省针对性加强心血管外科、产科、骨科（含手外科、脊柱外科）、麻醉、儿科、精神科及病理科、检验科、医学影像科等平台专科建设。

图：《「十四五」国家临床专科能力建设规划》

2022年6月，2022健康界云峰会分论坛「筑梦慢病管理，专科发展升级」上，多地医院管理者们「云」上直面公立医院专科建设的难点与痛点。

亚专科建设如何保障医生全面发展？

四川大学华西医院骨科于2000年在全国率先开展高级医生亚专业精细划分，骨科由当年的6个亚专业到2012年的18个亚专业或者病种。这种「分化」的专科建设模式，先是在全院各科推广，后来为国内许多医院效仿。由于病种的聚集效应，使华西医院医生的知名度和临床学科水平在全国迅速提高。

在业内看来，亚专业细分，一方面有利于促进对某种疾病进行更透彻的研究，快速提升诊疗能力；另一方面，也解决了临床科室所谓「一把刀」的许多问题，为更多医生成为专病「一把刀」提供成长机会和平台。

但在亚专科的建设过程中，存在一些实实在在的困难。如何兼顾医生的整体专科知识与专业知识，考验医院管理者的智慧。

「医生太‘专’之后，医疗协助能力会减弱。」广东医科大学附属医院副院长刘华锋表示。

基于这种认知，广东医科大学附属医院规定，只有级别在主治医师以上的医生才能归到亚专科组织以下，在专病中心进行轮转。

深圳市人民医院院长耿庆山对此表示认同，并且想法更进一步。他指出，一定要在全面发展的基础上对医生进行分科，把门槛仅仅设置在主治医生还不够，必须要高年资主治医师以上，才能分亚专科。

比如在深圳市人民医院，如果产科硕士研究生或博士生刚分到医院，必须到妇科轮转。等晋升为副主任医师后，才可以回到原来产科的学区、学术和职称体系里。

「（医生）过早分出亚专科，对整个临床医学来说都是悲剧。」耿庆山强调，过早分科的医生，诊治能力有限。

天津医科大学第二医院副院长（下称「天津医大二院」）陈兵也表示：「把单独的一个疾病看成一个器官来做，不利于医生成长。」

初级、中级医生先在整个科室轮转，达到副高职称之后再进行分科、分病种，一方面可以保证医生熟练掌握本专业的基础工作，另一方面也使医生到达一定年龄后，在专病领域有所发展。

亚专科有大有小，如何平衡医务人员收益？

专科分化的一个必然结果是，形成大小不一的各个亚专科。

例如心内科，亚专科方向通常包括：冠心病、心律失常、结构性心脏病、高血压、心衰等。其中，冠心病规模最大，心律失常和结构性心脏病相对规模较小。这与不同病种的患者数和手术量有关。

而就医生自身意愿而言，冠心病亚专科往往也是最多人想去的。「可能当时冠心病医生的收益更好。」刘华锋分析。

在这种情况下，医院该如何平衡不同亚专科人员的收入，以促进整个专科的发展？

「亚专科细分之后，每个科都进行独立核算，奖金各不相同。因此，广东医科大学附属医院针对新建的亚专科，制定了奖金分配的倾斜政策，以均衡各科人员的奖金收入。」刘华锋表示。

天津医大二院的做法与此类似。陈兵介绍，以泌尿外科为例，天津医大二院将其划分为了肾病、膀胱、上尿路、结石、男性盆底等在内的7个亚专病中心，以促进单病种更好地发展。

在绩效考核方面，天津医大二院采取DRG与RBRVS相结合的方式对医务人员进行考核。

「既有多劳多得，也有优劳优得，从而保障在绩效层面对所有医务人员起到激励作用。」陈兵说。

亚专科建设，越多越好？

既然精细化分类有助于专科「做精、做细、做优、做强」，那么亚专科设置是不是越多越好、越细越好？

当然不是。有医院管理者就曾指出，亚专科建设要结合区域医疗的特点、医院现有医学人才特点、病人的医疗需求来综合考虑。

亚专科设置过多，可能会分散医院的医疗优势和力量。同时，部分亚专科可能水平不高、病人不多、生存发展也困难，在这种条件下独立成科发展，对于人才和设备与设施等都是浪费。

以1994年卫生部首次发布及历次修订的《医疗机构诊疗科目名录》为主，结合口腔科、医疗美容科的特殊规定，共同组成了我国目前现行有效的完整的诊疗科目，共有一级诊疗科目34个（其中18个下设二级诊疗科目），二级诊疗科目148个（其中17个「其他」、6个器官移植类科目）。

从最开始的32个一级诊疗科目，到现在的100多个二级诊疗科目，随着专科精细化发展走到今天，管理者们也在思索：诊疗科目的设置是不是宜粗不宜细？

「下一步要考虑的是中心化发展思路，把某些专业的重点专科群联合起来，建立诊疗中心，比如心血管病中心、神经系统疾病中心等。」卫健部门相关负责人表示。

以心血管病中心为例，这个中心是由心血管内科和心血管外科合并而成，在管理层级上，中心可以统筹心血管内科和外科，以及相应的手术科室，但比起专科医院，中心的统筹能力又低一档，无需配置众多的后勤保障部门。

「中心的地位相当于介于专科医院和每一个学科之间，走的是‘小综合，大专科’的发展方向，最终目的是中心做大做强之后，将区域患者留在当地就医。」卫健部门相关负责人表示。

广东医科大学附属医院是这方面的先行者，该院在2019年成立了心血管中心，中心采用管委会的模式，每个主任都参与到中心的工作中来，医教研等方面的问题由中心内部协调解决，但在运营上，中心下辖的各个亚专科各自独立。

「就像兄弟一样，都在一个大家庭里面，但各自养家糊口。」刘华锋总结。

健康界出品，未经授权禁止转载

责任编辑：健康界-飘飘
排版编辑：临床科研-PBY

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