门往哪开，人往哪走。多年来，医院绩效管理经历过科室承包、收入提成、收支结余等模式。但无论哪种形式，本质上都是薪酬分配。
这也意味着，医院的管理重点，从过去创造收入的增量时代转向「成本管控」时代。
按项目收费时代，裹挟着诱导需求、过度医疗等，带来的是医疗费用迅速攀升。2009年启动的新一轮医改取得的成效颇丰，但却始终无法控制住不断上涨的医疗费用。
「国家进行了许多探索，比如取消药品、耗材加成等，但效果都不大明显。」田立启说，于是，支付方式的改革逐渐引起政策制定者的关注。
2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）发布，提出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
一年后，国家医保局成立，随即开始在全国布局DRG试点工作。在布局DRG的过程当中，2020年10月国家推出了按病种分值付费，即DIP。
DRG基于疾病诊断分类以及定额支付标准的制定，能迫使医院为获得利润主动降低成本、提高医疗质量，从而控制医疗费用，被视为当今世界公认的比较先进的支付方式之一。
DIP则主要利用大数据，按照疾病诊断和治疗方式的共性进行分组。
「将医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，DRG为支付标准的制定提供了基础。」田立启说，所以谈到DRG或DIP，必须看到两个核心逻辑，一个是分组，一个是付费。
DRG与DIP有一定共性：例如，两者基于病种的支付方式，且目标一致，即改变过去按项目付费的模式，实现「医、保、患」三方共赢。
二者也存在一定差异：首先，DRG基于理论的构建，DIP基于现实；DRG用样本来推断总体，而DIP是全样本大数据，承认过去，尊重过去发生的诊疗行为的客观性和真实性。
「DIP基于大数据、基于客观性、基于全国的实际情况，是中国自己创造出来的，所以也被称为中国特色的支付体系。」田立启说道。
其次，两者的分组逻辑也不尽相同。目前DIP的分组超过了1.4万个，DRG不超过1000个。其中，DRG的入组率约为95%，DIP的入组率在99%。
「DIP的分组更加细化，组内的变异系数就小，由此在研究费用支出的时候就会更合理。」田立启说，甚至于中医，在DIP中也能体现自身的价值。
按项目付费时代，对医院的评价更多注重的是出院人数、就诊量等。但在DRG/DIP支付方式下，对医院的评价方式更加精细，考核指标也发生了变化。
医院收入=支付标准x服务量；医院成本=病种成本x服务量；医院盈余=收入-成本，即（支付标准-病种成本）x服务量。
盈余是医院运营的根本前提，没有盈余，医院就没有未来。「所以医院管理者一定要关注盈余的可能性。」田立启说道，从上面的公式可以看出，影响医院盈余的三个核心变量就是支付标准、病种成本和服务量。
而这三个变量对应的则是医院的能力、效率与质量。其中，能力，反映的是服务的广度与难度；效率，反映的是治疗成本与时间；质量，反映的则是医疗质量与安全。
一是DRG/DIP组数，代表医院治疗病例所覆盖的疾病类型的范围，体现的是医疗服务的广度，是医院绩效管理中的一个长期指标。其中，出院病例覆盖的组数越多，说明医院/科室所提供的医疗服务的范围越广。
二是总权重/总分值，反映住院医疗服务的产能情况，是医院服务能力的重要指标。该数值越高，表明医院「住院服务产出量」越高。
「要知道，总权重/总分值x支付标准，便是医院的收入。」田立启说，因此这个指标非常重要，是绩效评价与管理的基础、核心指标。
三是备受关注的病例综合指数，即CMI，反映的是医院收治患者的疑难与风险程度，该数值越高，说明医院收治的病例中，技术难度大、资源消耗多（在数值上表现为权重值高）的病例比例就高。
「这个指标，包括总权重与总分值，都是依据费用的多少计算出来的，说明医疗费用与质量是呈正相关的。」田立启说。
四是费用耗费指数，反映医院治疗同类疾病所花的费用，一般用1表示区域内住院费用的平均水平，大于1表明医院花费的费用高于平均水平、小于1表示低于平均水平。
比如一位胃癌的病人在青岛接受治疗平均需花费50000元，医保也将其设为支付标准，如果医疗机构治疗该疾病的花费是55000元，那么医院就会亏损5000元；如果花费45000元，则医院就会获得5000元盈余。
「费用指标可以衡量医院的成本消耗，也可进行全市范围内的比较，也是绩效管理中的重点考核指标。」田立启说道。
五是时间消耗指数，反映医院治疗同类疾病所花费的时间，一般用例均住院日表示。住院天数越长，表明时间消耗指数越大。时间的背后是效率。
六是低风险组死亡率，即疾病本身导致死亡的可能性极低的病例出现的死亡情况。
「换句话说，也就是不应该出现死亡的情况却出现了，就一定意味着针对医疗质量的管理存在问题。」田立启说。
这六大指标，既可以用于院际间的比较，也可以用于医院内部科室之间的比较。「医院必须把这6个指标融入到绩效管理体系中，才能构建新的基于DRG/DIP的绩效管理。」田立启说道。
DRG/DIP实施之后，患者的支付标准被固定下来，这一支付标准成为医院盈亏的临界点：超了就亏损，低了就有盈余。
这将倒逼医院转变管理思路，在保证医疗质量的基础上「控费用、降成本」。
「DRG/DIP支付下，医院想挣钱是根本不可能的，一定是找到收入与成本相同的地方进行定位与发展。」田立启说。
这也意味着，医院的管理的重点，从过去创造收入的增量时代转向「成本管控」时代。
「不能为了节约而节约，有些医务人员过度节约，纸张、水都节约，连患者衣服都不愿意换了……这样是无法提供优质服务的。」中山大学肿瘤防治中心总会计师丁朝霞在DRGs/DIP下医院高质量发展公益论坛中表示。
既要保证医疗质量，又要控制成本，如何实现两者的平衡？这需要找到一个关键的成本——每一个病种的成本，以此展开对医务人员和科室的成本管理。
在丁朝霞看来，医院要将疾病的疑难程度和医院资源一一对应，确定出每一个病种的「标杆成本」——即医院根据自身情况确定的最低成本，如果超过这一成本，很可能会出现亏损风险。
例如，某一病种医保的支付标准是20000元，医院的标杆成本是15000元，如果某个医生只用了13000元（实际成本），便是值得鼓励的行为。
「只要低于标杆成本，我们就有奖励。」丁朝霞说，如果高于标杆成本，医生就需要思考：是病案首页的问题？还是临床路径的问题？又或者是病组的支付标准不合理？这就需要与医保部门进行沟通。
「需要明确的是，管控成本，不是为了让大家不开药、不用耗材，而是找到科学的方案，对于难的病种匹配更高的成本以及药品和耗材空间，对于容易的病种则较低一些。」丁朝霞说道，只有将成本控制与疾病的难度系数结合在一起，才能实现合理、科学的控费。
有些医院直接将医保支付标准用来管控医院，并不合理。「每个医院情况不一样，优势劣势不同，能力不同，消耗的资源自然也有差异。」丁朝霞说，如果直接把医保给的统一标准直接「拿来」使用，很可能会打击部分医务人员的积极性。
明确了成本，有了收入，才能算出结余。丁朝霞认为，DRG/DIP支付方式下，医院需关注三部分结余：一是医保结余；二是财务结余（即收入减去成本）；三是真实结余（即医保结余部分加上病人自费部分，减去医院成本）。
「有些病种，虽然医保结余是亏损的，但是通过成本控制，财务结余是正向的；还有些病种，虽然医保结余是盈利的，但由于耗费太多成本，财务结余则是负的。」丁朝霞认为，医保办必须与财务部门联系起来，计算出每个病种、科室、医疗组、医务人员的医保结余、财务结余以及真实结余。
基于此，每一个医生，接诊的患者，需要多少成本，药品与耗材的占比是多少，都能清楚查询。「只有清晰的数据，科学的方案，才能得到医务人员的认可，也才能真正将成本降下来。」丁朝霞说。
有了核心指标，有了成本数据，绩效管理的构建便有了基石。
「谁能在业务发展良好、学科发展后劲足的情况下，把应该拿回来的结算都拿回来，谁就应该得到医院奖励。」武汉市中心医院总会计师冯革奇在DRGs/DIP下医院高质量发展公益论坛上说道，DRG/DIP时代，绩效考核要在过去多劳多得的基础上，更注重「优绩优酬」。
「目前来看，主流医院普遍采取的绩效模式都是RBRVS+DRG，只不过DRG的应用程度及科室的选择略有不同。」冯革奇说。
RBRVS，即以资源为基础的相对价值比率。DRG主要用来核算病种成本，RBRVS则用来计算医生工作量。例如，根据难度、风险、资源消耗等，RBRVS可以给每一个诊疗项目赋予一个点值。
「在我们医院，阑尾炎的点值30多，心脏搭桥的点值是300多，一个磁共振检查的点值是9……」冯革奇说道，这样不仅可以客观记录医生工作量，还可以进行横向比较。
科室的绩效总额，一般由综合绩效和专项绩效组成。综合绩效即工作量扣除成本，专项绩效则主要起引导作用。
比如，为了引导科室调整自身病种结构，鼓励医务人员提升疑难危重症比例，绩效考核中，科室收治普通病种的时候，几乎是拿不到钱的；同时，只要不超支，权重越高，对医院的贡献度就越大，绩效的点值就高。
与此同时，DRG的超支也会直接体现在绩效里，给医务人员直接「扣钱」。
「医务人员必须意识到，医保的每一分钱绝不能浪费，同时也尽量为医院多做贡献。」冯革奇说。
在这种引导下，会出现一些对医保、医院和患者都有好处的行为。「比如全院血糖管理平台，目前虽然没有收费项目支撑，但是通过流动的血糖调控小组，不用病人转科，就能调控好血糖，这样既保障了患者的治疗质量，又加速了治疗进程，节省了费用和时间。」冯革奇说。
为鼓励这些行为，医院也会设置相应的绩效激励措施。「例如，我们会给血糖小组绩效，也会给患者所在科室绩效，这样大家都有好处，就有实施的积极性，最终医院满意、医保满意、患者也满意，实现了共赢。」冯革奇说。
「总之，我们每年会跟科室签订责任状，上面会写清楚各个指标，包括工作量、成本控制、技术难度、服务质量等，也会结合『国考』、医院年度工作任务、卫健委的各项其他指标，把压力传递下去。」冯革奇说道，「做的好的就能得到奖励，做不好则面临着惩罚。」
科室的绩效分完之后，具体医务人员的绩效如何分配，则涉及到科室的二级分配。
「二级分配是调动科室积极性的重要方面，科室里面分好多医疗组，相互之间肯定有效率、综合质量之间的差异，对绩效的贡献度也有差异，如果这个差异不能通过绩效体现出来，就会挫伤医生的积极性。」冯革奇说道。
二级分配的考核指标与一级核算一般情况下基本一致。「通过这种方式，可以把医院整体的战略思想传递到每一个医务人员身上。」冯革奇说。
在这个过程中，科主任不参与科室的绩效二次分配。「我们认为，科主任在科室里面再拿一次钱，对科室的绩效经营是不合理的。」冯革奇说。
为保证二级分配的公开公正，必须实行民主制度。「我们一般由科主任、支部书记、护士长、科室骨干、职工代表组成工作组，共同来决定分配方案。」冯革奇说，且分配方案必须经过科室2/3以上成员讨论通过，医院才会认可。
为了保证透明性，医院会提供便利的绩效查询，医务人员可以在手机中查询到医院的绩效分配数据。
「这样就避免了科室可能出现的一言堂，防止出现分配不公，真正实现优绩优酬。」冯革奇说。
排版编辑：临床科研-潘冰雁
苏公网安备 32059002004080号
