BRAF+最前沿月评项目秉承传递最新医学进展的理念，以专业视角多维度关注领域最新进展。本期精选了基于证据的黏膜黑色素瘤系统分期：一个建议，一项在既往接受过BRAF/MEK抑制剂和免疫检查点抑制剂治疗的晚期BRAF V600突变黑色素瘤患者中进行的达拉非尼、曲美替尼和羟氯喹的安全性导入研究和2期临床试验，高危可切除黑色素瘤的最佳全身治疗以及靶免联合治疗晚期黑色素瘤：是否是切实有效的方案等内容，特别邀请浙江省肿瘤医院李涛教授为我们带来深入解读。
浙江省肿瘤医院骨和软组织肿瘤外科科室主任
浙江省抗癌协会皮肤肿瘤专业委员主任委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员、软组织肿瘤学组副组长
浙江省抗癌协会骨和软组织肿瘤专业委员会副主任委员
浙江省癌症中心恶性黑色素瘤诊治中心主任，其他各专业委会常委和委员等
从事皮肤肿瘤、骨和软组织肿瘤外科专业20余年，擅长皮肤恶性黑色素瘤及其它恶性皮肤肿瘤的手术治疗和术后辅助治疗，各种骨和软组织良恶性肿瘤的治疗等开展各种骨性肿瘤的关节置换等保肢手术，软组织肉瘤的广泛切除及术后缺损的各种肌皮瓣转移修复重建；皮肤恶性黑色素瘤、皮肤鳞癌等广泛切除加功能重建等；各种骨盆、骶骨肿瘤切除及功能重建，各种脊柱转移癌的手术及综合治疗。参编专业书籍《软组织肿瘤学》，参与中国软组织肿瘤专家共识及中国恶性黑色素诊治指南制定等，《中华肿瘤杂志》编委
1. 基于证据的黏膜黑色素瘤系统分期：一个建议
2. 一项在既往接受过BRAF/MEK抑制剂和免疫检查点抑制剂治疗的晚期BRAF V600突变黑色素瘤患者中进行的达拉非尼、曲美替尼和羟氯喹的安全性导入研究和2期临床试验
3. 高危可切除黑色素瘤的最佳全身治疗
4. 靶免联合治疗晚期黑色素瘤：是否是切实有效的方案？
5. BRAF抑制剂联合MEK抑制剂在BRAF V600突变肿瘤中的广谱抗肿瘤活性
1. 基于证据的黏膜黑色素瘤系统分期：一个建议
研究背景：黏膜黑色素瘤（MuM）没有一个包括所有解剖学部位的广泛使用的系统分期。我们假设，来自不同解剖部位的MuM患者可以使用一个共同的方法进行分期。
研究方法：一个前瞻性的数据库包含了1814名MuM患者，随访中位时间为5.14年。总生存期（OS）的计算是从病理诊断的时间到因任何原因死亡的日期。预后变量的多因素分析和OS分析使用Cox比例风险模型进行。
研究结果：对于原发部位的MuM，最显著的中位OS差异为原发肿瘤侵犯黏膜下层（即T1）vs 更深层（即T2/T3/T4）: 4.3年 vs 3.4年、3.1年和2.9年（p＜0.001）。对于发病时只有区域淋巴结转移的患者，最显著的中位OS差异是：1个 vs ≥2个区域淋巴结（N1 vs. N2，2.5年 vs. 2.1年，p＜0.001）。对于发病时有远处转移的患者，中位OS为1.5、1.2、0.8和0.6年，分别为皮肤/皮下组织/远处淋巴结（M1a）、肺转移（M1b）、除脑部外的其他内脏部位（M1c），以及脑转移（M1d）(p＜0.001)。基于这些结果，提出了MuM的系统分期：(1) Ⅰ期：T1N0M0（中位OS，4.3年）；（2）Ⅱ期：T2-4N0M0（中位OS，3.1年）；（3）ⅢA期：T1-4N1M0（中位OS，2.5年），ⅢB期：T1-4N2M0(中位OS，2.1年）；（4）Ⅳ期：TanyNanyM1（中位OS，0.9年）(p＜0.001)。
研究结论：一个单一、统一的，包括所有解剖部位的原发黏膜黑色素瘤系统分期，可以协调MuM的分期和临床试验的设计。
表1. 原发部位MuM的单变量和多变量Cox比例风险模型（N=660）
表2. 局部转移MuM的单变量和多变量Cox比例风险模型（N=265）
表3. 远处转移MuM的单变量和多变量Cox比例风险模型（N=603）
图1. 原发肿瘤不同浸润深度和区域淋巴结转移以及远处转移的MuM的OS分析
2. 一项在既往接受过BRAF/MEK抑制剂和免疫检查点抑制剂治疗的晚期BRAF V600突变黑色素瘤患者中进行的达拉非尼、曲美替尼和羟氯喹的安全性导入研究和2期临床试验
摘要：既往接受过BRAF/MEK抑制剂和程序性细胞死亡蛋白1或细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫检查点抑制剂治疗后进展的晚期BRAF V600突变黑色素瘤患者可从BRAF/MEK抑制剂联合再治疗（“再挑战”）中获益。羟氯喹可以阻止自噬驱动的耐药性，提高临床前黑色素瘤模型中BRAF/MEK抑制剂的疗效。本临床试验研究了在既往接受过BRAF/MEK抑制剂和免疫检查点抑制剂治疗后发生进展的晚期BRAF V600突变黑色素瘤患者中联合使用BRAF/MEK抑制剂：达拉非尼和曲美替尼+羟氯喹。在安全性导入期后，患者在试验的2期部分被随机分配至达拉非尼、曲美替尼和羟氯喹（试验组）或达拉非尼和曲美替尼的前期治疗，在记录到肿瘤进展时有可能加用羟氯喹（同期对照组）。试验组和同期对照组分别招募了10例和4例患者。试验组的客观缓解率为20.0%，疾病控制率为50.0%，而同期对照组在加用羟氯喹之前或之后均未观察到缓解。达拉非尼和曲美替尼未观察到新的安全性问题。怀疑羟氯喹在1例患者中引起焦虑/精神障碍。当“再挑战”BRAF V600突变黑色素瘤患者时，基于在达拉非尼和曲美替尼基础上加用羟氯喹的风险/获益比的早期负面评价，试验招募提前关闭。总之，既往接受过BRAF/MEK抑制剂和PD-1/CTLA-4免疫检查点抑制剂治疗的晚期黑色素瘤患者中，在达拉非尼和曲美替尼基础上加用羟氯喹未能显示早期疗效增加的信号，并且与晚期BRAF V600突变黑色素瘤患者预治疗人群中的毒性增加相关。
自噬是黑色素瘤治疗的耐药机制之一，多篇临床前论文证明了自噬抑制剂可以增强BRAF突变肿瘤的靶向治疗。羟氯喹（HCQ）是目前唯一可及的自噬抑制剂，2021年一项达拉非尼/曲美替尼联合羟氯喹的Ⅰ/Ⅱ期BAMM1研究，在34例晚期BRAF突变黑色素瘤患者中，联合羟氯喹并没有进一步提高总体人群双靶的有效率和疾病控制时间。本项Ⅰ/Ⅱ期COMBI-R2研究的结果，在靶向治疗或者免疫治疗耐药后联合羟氯喹的再挑战，中位PFS=11.3周，中位OS=41.4周，3-4级不良反应达到60%~70%，而对照组达拉非尼+曲美替尼3-4级不良反应只有25%左右，尽管患者数量只有10例，羟氯喹的联合并没有有效逆转BRAF/MEK抑制剂的耐药，表明自噬并不是BRAF/MEK抑制剂耐药的唯一机制，已经有研究表明MAPK通路的再激活或者平行通路的激活也是耐药的机制之一。对曾接受BRAF/MEK抑制剂和PD-1单抗/或CTLA-4单抗免疫检查点抑制剂治疗的晚期黑色素瘤患者，羟氯喹的增加并没有取得显著临床获益，并且毒性增大，因此本研究已经结束入组，说明在靶向耐药机制中还是需要考虑更多信号通路的其他耐药机制。
表4. 研究人群的AE
表5. 意向治疗分析人群的缓解率
3. 高危可切除黑色素瘤的最佳全身治疗
目的：在晚期不可切除黑色素瘤的治疗中，使用免疫检查点抑制剂的免疫治疗和使用BRAF抑制剂的分子靶向治疗是开创性的，它们彻底改变了治疗方法，显著提高了患者的生存率。这些治疗方法也已成功应用到可切除的疾病中，监管部门批准伊匹木单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和达拉非尼加曲美替尼作为各种高风险黑色素瘤患者的术后（辅助）治疗。此外，这些药物在术前（新辅助）的应用前景也不尽相同。对于可切除的高危黑色素瘤，可供选择的治疗方案范围不断扩大，所有这些方案都有风险，也有好处，这引发了每个个体最佳治疗策略和药物选择的问题，同时考虑到许多患者可能仅通过手术就可治愈。此外，围手术期治疗对于疾病复发患者的管理具有潜在的重要意义。在这种观点下，我们咨询四位参与围手术期全身治疗关键研究的专家研究人员和内科或外科肿瘤学家，以了解他们对高危黑色素瘤患者最佳治疗的看法。
黑色素瘤的治疗，尽管手术干预是首选方案，但部分患者术后仍存在高复发和高死亡风险，尤其是 IIIB、IIIC 和 IIID，以及更罕见的可切除 IV 期。即使所有黑色素瘤已经通过手术完全切除，并且影像学评估显示没有残留疾病的证据，这些患者仍然有非常高的复发风险，并且大多数复发发生在手术后的前2年。这篇综述邀请四位参与围手术期关键研究的专家分享他们对高危黑色素瘤患者最佳治疗的看法。首先是对于哪些患者来说，围手术期治疗的益处，超过了在疾病复发时再进行治疗？与单独手术相比，术后辅助免疫治疗III期黑色素瘤的复发风险降低约40%，II期降低35%~40%。同样，BRAF阳性III期患者的COMBI-AD研究中，与安慰剂相比，达拉非尼与曲美替尼联合的辅助治疗显著改善了RFS，复发风险降低了近50%。COMBI-AD研究显示前3年OS获益，KEYNOTE-054研究中允许患者交叉目的想解决是立即辅助治疗还是等待复发后的治疗，但目前数据还不成熟。同时也看到除了BRAF之外并没有成熟的分子标记物用来预测疗效和预后。其次，既往的新辅助或者辅助方案会不会影响复发后治疗结局？新辅助和/或辅助治疗后的复发性疾病可能具有独特的生物学特性，并且对后续全身治疗的敏感性较低，特别是在ICI再治疗的情况下。再次，围手术期治疗需要考虑安全性因素，几乎所有BRAF靶向治疗毒性都是可逆的，但是由ICI诱导的内分泌疾病毒性往往是不可逆的，因此无论是新辅助还是辅助，都必须权衡复发风险与毒性。
表6. 黑色素瘤围手术期全身治疗的主要临床试验摘要
4. 靶免联合治疗晚期黑色素瘤：是否是切实有效的方案？
研究目的和背景：携带BRAF V600 突变的黑色素瘤占所有晚期黑色素瘤的50%。针对BRAF位点靶向治疗的获批彻底改变了这些患者的治疗方法，并取得了令人印象深刻的疗效。然而靶向治疗产生的耐药致使响应的持续时间仍然较低。免疫检查点抑制剂（ICBs）则利用免疫系统来抑制肿瘤细胞增殖，可以达到较为持久的疾病控制，从而使一些患者获得长期的无疾病生存。这些药物在BRAF突变的黑色素瘤患者中显示出令人印象深刻的存活率。因此，靶向治疗与免疫治疗相结合可能是实现对BRAF突变患者进行长期疾病控制的一种可能方式。本综述中，总结了这两种途径的作用机制，以及已完成和正在进行的三联疗法试验的结果。
MAPK 抑制剂与ICBs联合的协同效应（临床前研究）：对BRAF V600E突变的小鼠模型，BRAFi联合ICBs相较于BRAFi单药，能够通过增加TILs，减小肿瘤体积，延长小鼠的生存。另外BRAFi能够增加浸润性T细胞上的PD-1和TIM-3以及肿瘤细胞上PD-L1和PD-L2的表达，因此三联治疗可能对肿瘤的控制性更显著。随着 BRAFi/MEKi 的用药延长，黑色素瘤细胞倾向于上调PD-L2和肿瘤浸润性免疫细胞，减少CD8+T细胞，从而降低CD8+T细胞与Treg的比例，导致肿瘤免疫原性降低。随着时间的推移，BRAFi/MEKi疗法增加了PD-L1阴性肿瘤中PD-L1的表达。这可用于确定BRAFi/MEKi和ICB的同步治疗与序贯治疗的策略。
靶免联合的临床研究：靶免联合的首个Ⅰ期临床研究（NCT02130466）招募了15名BRAF V600突变的转移性黑色素瘤患者，研究达拉非尼联合曲美替尼以及帕博利珠单抗的疗效。其中13名患者为一线治疗，2名为既往接受过辅助治疗的患者。三联治疗的ORR为73%，并且在27个月的中位随访中，40%的患者有持续的响应。这项研究表明，三联疗法可能会使一部分患者通过增加长效抗肿瘤响应获益。
另一项Ⅰb期研究（NCT01656642）评估了阿替利珠单抗联合维莫非尼和考比替尼的一线治疗晚期BRAF V600E突变黑色素瘤的疗效。考比替尼和维莫非尼的导入期显示增殖性CD4+T辅助细胞增加，但T调节细胞没有增加。
Ⅱ期临床研究KEYNOTE-022旨在研究在未接受过系统治疗的患者中，达拉非尼联合曲美替尼和帕博利珠单抗相较于达拉非尼联合曲美替尼的疗效。首要研究终点三联组相较于双药组mPFS为16.9个月 vs 10.7个月（HR, 0.53; 95%CI, 0.34~0.83)，中位缓解时间25.1个月和12.1月。三联组的mOS未达到，而双药组为26.3个月（HR,0.64; 95%CI, 0.38~1.06）。
首个针对BRAF V600突变的晚期黑色素瘤患者使用三联治疗（维莫非尼联合考比替尼和阿替利珠单抗）对比双药治疗（维莫非尼联合考比替尼）的III期临床研究（IMspire150）同样采用了类似Ⅰb期研究的28天导入期。在中位随访18.9个月时，三联组与双药治疗组的mPFS为15.1个月 vs 10.6个月（HR，0.78；95%CI，0.63~0.97；p=.025），三联疗法显著改善了无进展生存期。三联疗法并未提高客观缓解率。基于该研究，FDA于2020年7月批准了该方案用于治疗转移性黑色素瘤。
另一项Ⅲ期临床研究COMBI-i（NCT02967692）评估了达拉非尼联合曲美替尼和Spartalizumab的疗效。然而不同于IMspire150，COMBI-i的三联治疗组并未显示相较于双药组在PFS上的有统计学差异的提升（mPFS，16.2个月 vs 12.0个月，HR，0.82； 95%CI，0.65~1.03； p=0.042（one-side））。mOS未达到。COMBI-i的生物标志物分析显示，乳酸脱氢酶 (LDH) 水平较高、转移部位超过3个以及疾病负荷较大的患者更能从三联方案中获益。
研究结论：BRAFi和MEKi以增强抗肿瘤免疫和增加PD-L1表达的形式具有强大的免疫调节作用，可以协同增强免疫检查点抑制剂的作用。同时，与序贯疗法相比，对耐药途径重叠和交叉反应发展的关注使得三联疗法的基本原理更具说服力。因此，BRAFi/MEKi 和ICBs的三联疗法有可能显著提高晚期BRAF突变黑色素瘤患者的治疗反应持续时间和生存期。
然而，由于IMspire150研究的PFS结果为阳性，而COMBI-i 研究为阴性，迄今为止Ⅲ期试验的结果尚未明确哪些患者应考虑接受三联疗法的问题，还需要更多的生物标志物的研究来探索三联治疗在晚期黑色素瘤的地位。
图2. PD-L1表达的调控机制显示BRAFi/MEKi与ICB治疗之间可能存在协同机制
5. BRAF抑制剂联合MEK抑制剂在BRAF V600突变肿瘤中的广谱抗肿瘤活性
摘要：BRAF抑制剂联合MEK抑制剂目前已被FDA批准用于黑色素瘤、非小细胞肺癌和未分化甲状腺癌。BRAF V600突变结直肠癌BRAF抑制剂缺乏临床获益，阻碍了双靶在其他BRAF突变不同肿瘤的药物开发。我们回顾了AACR GENIE数据库中BRAF V600突变在不同肿瘤类型中的流行情况。我们回顾了以下文献：接受BRAF抑制剂治疗的BRAF V600突变阳性非黑色素瘤恶性肿瘤患者的临床应答、结局的病例报告，以及已发表的成人和儿童的研究数据。BRAF V600突变在多种非黑色素瘤恶性肿瘤中普遍存在（>40种不同的肿瘤类型），在成人和儿童非黑色素瘤罕见恶性肿瘤中具有广泛的临床应用前景。除了目前BRAF抑制剂和MEK抑制剂批准的肿瘤之外，还需要继续开发BRAF突变其他不同瘤种的应用。
图3. 1A. BRAF V600突变在成人和儿童肿瘤中的分布。1B. 按肿瘤组织学显示BRAF V600突变频率。1A为成人和儿童各种BRAF突变非黑色素瘤的其他肿瘤分布的卡通示意图。1B显示AACR GENIE数据库中43种不同肿瘤类型的2963个样本的BRAF V600突变频率。
表7. 回顾使用BRAF抑制剂联合或不联合MEK抑制剂治疗BRAF V600肿瘤的个案报告。表中显示了使用每种药物的病例百分比
表8. 先前发表的关于成人患者BRAF突变非黑色素瘤的其他肿瘤研究
表9. 先前发表的关于儿童患者BRAF突变非黑色素瘤的其他肿瘤研究
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