2022年4月23~24日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会以线上线下相结合的方式召开。在鼻咽癌相关指南更新方面，本次会议针对晚期综合治疗、局部晚期化疗、放疗与人工智能、EBV检测标准化部分进行了更新。本文梳理了重点内容，以飨读者。
2022 CSCO鼻咽癌指南更新要点-晚期综合治疗
讲者：中山大学肿瘤防治中心 方文峰教授
2021晚期鼻咽癌指南更新情况
一线治疗：顺铂+吉西他滨+卡瑞利珠单抗（I级，1A类证据），顺铂+吉西他滨+特瑞普利单抗（I级，1A类证据），顺铂+5-FU+局部放疗（I级，1A类证据）
二线治疗：鼓励患者参与临床试验（I级），特瑞普利单抗（III级，2B类证据）
三线及以上治疗：特瑞普利单抗（I级推荐，2A类证据）、卡瑞利珠单抗（I级，2A类证据），鼓励患者参加临床试验（I级）。
2022 晚期鼻咽癌年度进展汇报
RATIONALE-309是一项替雷利珠单抗联合GP方案一线治疗复发/转移鼻咽癌的国际多中心，随机、双盲、III期研究，既往研究结果显示，对比安慰剂联合GP，替雷利珠单抗联合GP方案可显著延长患者的PFS（9.2个月 vs 7.4个月），使得疾病进展或死亡风险下降48%，CR率提升2.4倍（16% vs 6.8%），而在2022 ASCO plenary series更新了PFS、PFS2及OS数据，截止至2021年9月30日，IRC评估的PFS与期中分析结果一致，替雷利珠单抗联合GP化疗对比安慰剂联合GP，显著改善了患者的无进展生存期。安慰剂联合GP化疗组的中位PFS2及OS分别为13.9个月和23个月，替雷利珠单抗联合GP化疗组的中位PFS2及OS均未达到。
晚期转移性鼻咽癌患者诱导化疗后卡培他滨维持治疗对PFS影响的III期临床研究中，结果显示，卡培他滨组的中位PFS明显长于最佳支持治疗（BSC）组：35.9个月 vs 8.2个月（HR = 0.44，P=0.002）。卡培他滨组的客观缓解率也较BSC组明显更高（25.0% vs 11.5%），缓解持续时间也明显更长（40.0个月 vs 13.2个月）。研究证实，对于经含卡培他滨方案诱导化疗后获得疾病控制的转移性鼻咽癌患者，卡培他滨维持治疗可显著延长无事件生存期，而且毒副作用可控。
KEYNOTE-122研究是一项帕博利珠单抗或化疗治疗既往接受过铂类治疗的复发或转移鼻咽癌的多中心、开放、随机对照的III期临床研究。在ITT人群中，帕博利珠单抗组和化疗组的中位OS分别为17.2个月和15.3个月（P=0.2262）。研究数据表明，在含铂方案治疗失败复发鼻咽癌患者中，对比化疗，帕博利珠单抗单药治疗似乎并不能改善OS。
Spartalizumab（PDR001，抗PD-1抗体）或化疗治疗复发或转移性鼻咽癌的多中心、开放、随机对照的II期临床研究中，结果显示，spartalizumab 组的中位 PFS 为 1.9 个月，而化疗组为 6.6 个月（P= 0.915），spartalizumab 和化疗组的中位总生存期 (OS) 分别为 25.2 和 15.5 个月（P=0.138）。研究数据表明，与化疗相比，spartalizumab未能显著改善患者的疾病进展或死亡。
派安普利单抗AK105-202研究是一项单臂、开放，多中心、II期研究，评估了抗PD-1单抗AK105用于既往接受过至少二线化疗失败的转移性鼻咽癌患者的疗效及安全性。结果显示，IRC评估的客观缓解率为29.7%，达到了主要研究终点，而研究者评估的6个月PFS为41.3%，目前已经在申报相应的适应证。
未来可能影响临床实践的几项研究
安罗替尼联合吉西他滨/顺铂一线治疗复发/转移性鼻咽癌的III期临床研究；
派安普利单抗AK105联合化疗对比安慰剂联合化疗一线治疗复发或转移鼻咽癌的随机、双盲、多中心、III期临床研究；
QL1706联合GP化疗治疗复发/转移性鼻咽癌患者的III期临床研究。
小结
方文峰教授总结道，晚期鼻咽癌已进入免疫治疗时代，GP+PD-1已成为新标准一线治疗，而诱导化疗后卡培他滨维持治疗为晚期鼻咽癌患者提供了新选择。同时，晚期鼻咽癌二线优选方案尚未建立，仍需要新药、新方案研究，而晚期鼻咽癌三线可以选择免疫治疗（前线未使用），但也尚无标准优选方案。最后，未来联合抗血管生存及双抗类新药正在挑战新标准一线治疗，值得期待。
2022 CSCO鼻咽癌指南更新要点-局部晚期化疗
讲者： 华中科技大学协和医院 杨坤禹教授
早期鼻咽癌的化疗推荐
2D放疗时代，一项发表于JNCI杂志的II期鼻咽癌同期放化疗 vs 单纯放疗的单中心、随机对照、III期临床研究中，中位随访60个月后，结果显示同期放化疗较单纯放疗可显著提高患者OS、PFS、DMFS，但LRRFS不明显。随访125个月的更新报道显示，10年随访结果与5年生存结果相同，CCRT较单纯RT可获得更好的生存获益（OS 83.6% vs 65.8%，P=0.001；PFS 76.7% vs 64%，P=0.014,；CSS 86。2% vs 71.9%，P=0.002；DMFS 94.0% vs 83.3%，P=0.007）。本研究是首个比较II期鼻咽癌同期放化疗对比单纯放疗临床获益的随机对照研究，放疗技术采用常规放疗，且分期采用的是92福州分期，更新为AJCC第七版分期后，发现生存获益主要体现在T2N1M0患者。
在IMRT时代，一项来自中国3个研究中心、随机、开放标签II期小样本研究同期放化疗对比单纯IMRT的5年OS（94% vs 100%，P=0.25）和PFS（87% vs 90%，P=0.72）无统计学差异，III期前瞻性随机对照研究（NCT02633202）尚未完成，而具有生物学高危因素患者（血清EBV-DNA拷贝数、血清球蛋白浓度、颈部淋巴结大小），可能能够从同期化疗中获益。
局部晚期鼻咽癌的化疗推荐
T3N0M0鼻咽癌的治疗策略需要权衡，很多III期随机对照分析局部晚期鼻咽癌同期放化疗联合诱导或辅助化疗中，并没有纳入T3N0M0患者，因此诱导/辅助化疗在这部分患者的作用还缺少充足的循证医学证据。根据既往研究结果发现，EBV-DNA定量可以更好区分临床分期与预后关系，同时也发现T3N0M0患者治疗失败风险较其他局部晚期鼻咽癌患者更低。
III-IV期NPC患者中，Intergroup 0099确认化疗提高局部晚期鼻咽癌疗效，同期+辅助化疗可显著延长患者生存。同时，MAC-NPC 2022年meta分析更新数据表明，同期放化疗是局部晚期鼻咽癌治疗的核心，而同期化疗基础上联合诱导或辅助化疗具有生存获益。在中国7个研究中心、随机、开放标签III期临床研究中，同期放化疗+PF方案辅助化疗并未使局部晚期鼻咽癌患者产生临床获益，而中国10个研究中心、开放、多中心、随机对照、III期临床研究中，TPF诱导化疗可显著提高生存结局（3年无瘤生存提高8%，5年无瘤生存提高11%），同时中国多中心III期临床研究还证实了GP诱导化疗也能够提高局部晚期患者的疗效（3年无瘤生存提高8.8%，3年总生存提高4.3%）。辅助化疗方案方面，节拍化疗可能是更合适的选择，中国多中心随机III期临床研究证实卡培他滨节拍化疗显著提高3年无失败率（85.3% vs 75.7%）和总生存率（93.3% vs 88.6%），分别可降低复发/死亡风险50%和死亡风险56%，其中高复发/转移风险因素患者获益更多。
化疗方案推荐更新
小结
杨坤禹教授总结道，本次新版指南整体变动较小，进一步强调“减毒增效”，同时指南开放性引入高水平循证医学证据。目前，鼻咽癌临床研究逐步深入进一步推动“分层施治”，对于低危组患者，降低治疗强度提高生活质量，而对于高危组患者，增加治疗强度，提高生存率。
2022 CSCO 鼻咽癌指南更新要点—放疗与人工智能
讲者： 中山大学肿瘤防治中心 唐玲珑教授
放疗
更新1：缩小原发灶CTV及降低CTV剂量
更新2：同侧颈部淋巴结阴性侧，不预防照射下半颈
更新3：对颈部各区勾画范围进行完善
新增人工智能在鼻咽癌的应用
目前人工智能在鼻咽癌的靶区勾画及计划评价已显示很好的前景。
2022 CSCO 鼻咽癌指南更新要点—EBV检测标准化
讲者： 中山大学肿瘤防治中心 王芳教授
检测前
标本采集手册制定、发放；对临床采样培训及考核；对运送流程培训；院区间样本运输
方法学——实时荧光定量PCR法；利用针对EBV DNA保守去设计一对特异性引物，一条特异性荧光探针，配以PCR反应液；检测片段为BamHI W重复序列；检测步骤为DNA提取、扩增、分析
实验室设置：互不干扰、单一流向、保证无“核酸”、无污染
试剂盒的性能验证
设备/耗材校准/检定
人员的培训及比对
检测中
核酸提取
室内质控：质控物使用、对照的设置、统计质控方法
结果判读：质量控制、结果判读
检测后
报告模板
检测结果的合理性
室间质评
2022 CSCO鼻咽癌指南主要更新要点总结
点评专家：中山大学肿瘤防治中心 马骏教授
排版编辑：肿瘤资讯-Jo
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