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局限期前列腺癌患者预期和结果的不一致可致更大程度治疗相关遗憾

2021年12月20日

编译：月下荷花

来源：肿瘤资讯

治疗相关遗憾是一个综合的、以患者为中心的结果，对前列腺癌患者心理健康以及与健康相关的生活质量产生严重影响。该研究利用Comparative Effectiveness Analysis of Surgery and Radiation （CEASAR）队列，检验了治疗方法、功能性结果、患者预期与局限期前列腺癌患者治疗相关遗憾的关系。结果表明，超过1/10的局限期前列腺癌患者经历了治疗相关遗憾，患者预期和结果的不一致似乎可导致更大程度的治疗相关遗憾，因此治疗前更彻底的、循证式的咨询可能有助于减少遗憾，改善相关心理健康结果。

研究背景

对于局限期前列腺癌，指南推荐治疗包括积极监测、根治性前列腺切除和放疗。共同决策在前列腺癌治疗模式选择中很重要，尽管对癌症特异性总死亡率影响的绝对差异并不大，但却可带来不同的治疗相关并发症，其重要性对每个个体又有不同。已发表的由患者报告结果的研究主要着眼于疾病特异性的功能性结果，包括尿路症状、勃起功能障碍和肠道症状。但这些数据并不能完全解答患者咨询中的问题，因为既往研究表明功能障碍并不是导致患者遗憾的主要原因，近一半既往功能正常男性虽然发生术后阳痿，但并不认为那是一个问题。

遗憾是一种消极的、基于认知的情绪，使用反事实框架比较已做出的决定和其他可能的选择，遗憾是否发生取决于预期以及预期是否得到满足。在患者价值观和预期背景下，治疗相关遗憾与诊疗带来的相关功能障碍、肿瘤焦虑和肿瘤结果以及行为、情绪和人际关系变化相关。虽然既往研究关注过前列腺癌治疗相关遗憾，但却存在诸多缺点，如缺乏验证过的检验方法、横断面设计和随意的抽样，小样本量单中心队列以及过时的治疗。

研究方法

这项基于人群的前瞻性队列研究使用了CEASAR队列中来自5个监测、流行病学和最终结果（SEER）登记处的患者数据，2011年1月1日至2012年12月31日期间临床局限期前列腺癌患者，治疗包括手术、放疗和积极监测，患者报告的治疗相关遗憾使用经过验证的指标。2020年8月2日至2021年3月1日期间分析数据，回归模型根据人口学和临床病理特征、治疗方法和患者报告的功能性结果进行校正。

研究结果

共纳入2072例男性患者，中位年龄64岁（IQR，59~69岁）。183例（16%）手术患者、76例（11%）放疗患者、20例（7%）积极监测患者于诊断后5年报告了治疗相关遗憾。校正基线差异后，与积极监测相比，积极治疗与手术患者遗憾可能性增加相关[校正比值比（aOR），2.40 （95% CI，1.44~4.01）]，放疗患者[aOR，1.53 （95% CI，0.88~2.66）]无此关联（表1）。患者报告的功能性结果中，治疗模式与遗憾并非独立相关，只有性功能障碍与遗憾显著相关[性功能改变的aOR，0.65 （95% CI，0.52~0.81）]。与治疗前预期相比，患者主观感知的疗效[aOR，5.40 （95% CI，2.15~13.56）]和不良反应[aOR，5.83 （95% CI，3.97~8.58）]与治疗相关遗憾相关（图1）。做出治疗决策时患者的其他特征，包括参与决策工具评分[aOR，0.80 （95% CI，0.69~0.92）]、社会支持[aOR，0.78 （95% CI，0.67~0.90）]和年龄[aOR，0.78 （95% CI，0.62~0.97）]与遗憾显著相关（表2）。3年和5年的遗憾评估结果相似。

表1 诊断5年时治疗模式与患者报告的遗憾的配对关联

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表2 诊疗5年时患者报告的遗憾与基线特征的关联

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图1 诊断5年时治疗相关遗憾的aOR

讨论

治疗相关遗憾严重影响前列腺癌患者心理健康以及与健康相关的生活质量。该项以人群为基础的前瞻性队列研究发现，校正基线差异后，积极治疗（手术或放疗）的局限期前列腺癌患者与积极监测患者相比，遗憾率更高。经D ' Amico风险分类校正后，中低危疾病患者积极治疗的遗憾可能性更高，高危疾病患者则相反，然而这种关联在配对检验中并不总是具有统计学意义。与放疗相比，手术患者术后遗憾更高，但仅在高危疾病患者有显著差异。

该研究数据进一步表明，在疗效和毒性这二方面，患者预期和治疗结果不一致与治疗相关遗憾的关联性远超患者报告的功能性结果（包括勃起功能障碍、尿失禁和其他尿路症状以及肠道功能障碍）、治疗模式或临床病理特征。因此，如果考虑治疗前预期，那么治疗相关遗憾可能更易受前列腺癌患者的生存体验影响，而非其他因素（如功能性结果）。治疗前更彻底的、循证式的咨询可以减少遗憾，改善相关心理健康结果。治疗准备工作中同时关注预期和治疗毒性，并在共同决策时传达相关想法，这些做法能否减少遗憾仍需进一步研究。

Holmes等的研究表明，医生患者共同讨论所有治疗方案与治疗相关遗憾可能性降低相关[12.1%和18.1%，aOR，0.59 （95% CI，0.37~0.95）]。研究还发现，基线更高PDM-7评分和更高水平的社会支持与遗憾可能性独立负相关，进一步支持初始咨询和决策过程对未来是否发生遗憾很重要。使用决策辅助工具可以减少治疗遗憾可能性，但这些并非常规使用。既往研究表明，关于治疗选择和方法的咨询可以减少患者对复发的恐惧，恐惧复发也可能导致治疗遗憾。

既往研究显示，功能状态，特别是性、勃起和肠道功能，与治疗相关遗憾存在关联。鉴于治疗模式和结果存在关联，研究者认为患者报告的功能性结果可能介导治疗模式和治疗相关遗憾的关联，因此在考虑了性功能下降与遗憾显著相关的影响后，治疗模式与遗憾不再具有显著相关性，表明患者报告的功能性结果介导了治疗模式和遗憾之间的关联。

该研究队列的3年和5年遗憾率分别为13%和13%，手术患者分别为16%和16%，放疗患者分别为9%和11%，积极监测患者分别为8%和7%，与既往研究报告的结果相似（无论是近30年前的患者还是现代患者）。这表明过去几十年，前列腺癌治疗结果并无客观改善，或者说患者的预期反映了前列腺癌治疗并无改善的客观情况。该研究的观察结果也支持这一点，即患者对疗效和毒性（相对于预期）的认知与治疗相关遗憾相关。

其他研究表明，黑人男性治疗相关遗憾风险增加，但该研究未能证明此种关联，与样本相对较小有关（n=253）。Morris等证实，种族对遗憾的影响受患者年龄影响，对年轻男性无影响，年龄较大（≥65岁）黑人男性的遗憾比例低于白人男性[多变量aOR，0.2 （95% CI，0.1~0.7）]。与既往研究一致，该研究发现遗憾在老年男性中不太常见。有趣的是，尽管其他横断面研究表明，较长时间随访与治疗决定相关遗憾的可能性增加相关，但该研究的纵向分析未发现3年和5年遗憾存在显著差异，与一项上世纪90年代早期诊疗患者的纵向分析结果一致。

治疗相关遗憾是一个综合的、以患者为中心的结果，可以解释治疗相关并发症以及前列腺癌诊疗相关的肿瘤结果和焦虑。这些结果是从患者角度出发，权衡其相对重要性，并使用反事实框架比较得出。该队列研究结果表明，超过1/10的局限期前列腺癌患者经历了治疗相关遗憾。与治疗疗效和不良反应相关的患者预期和结果的不一致似乎可导致更大程度的治疗相关遗憾，远超其他因素如疾病特点、治疗模式和患者报告的功能性结果。因此，诊断时和治疗前咨询质量的提高，包括确定患者的价值观和优选事项，可能有助于减少患者遗憾。

参考文献

Wallis CJD, Zhao Z, Huang LC, et al. Association of Treatment Modality, Functional Outcomes, and Baseline Characteristics With Treatment-Related Regret Among Men With Localized Prostate Cancer. JAMA Oncol. 2021;e215160. doi:10.1001/jamaoncol.2021.5160

责任编辑：Nydia
排版编辑：Nydia

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2021年12月22日

张歌

广东祈福医院 | 肿瘤内科

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