BRAF+最前沿月评项目秉承传递最新医学进展的理念，以专业视角多维度关注领域最新进展。本期精选了BRAFV600E突变等位基因频率（MAF）影响黑色素瘤临床病理特征， TMB和炎症基因表达与晚期黑色素瘤免疫治疗后的临床预后相关以及晚期黑色素瘤患者接受帕博利珠单抗治疗后应用伊匹木单抗或BRAFi±MEKi的抗肿瘤活性：来自KEYNOTE-006分析，特别邀请复旦大学附属肿瘤医院徐宇教授为我们带来深入解读。
复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科主任助理
中国临床肿瘤协会（CSCO）黑色素瘤专委会委员
上海抗癌协会黑色素瘤专委会秘书长
上海抗癌协会软组织肉瘤专委会秘书
中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会黑色素瘤学组成员
中国医学教育协会骨软肿瘤专委会成员
专业从事黑色素瘤、软组织肿瘤的外科手术和多学科综合治疗
1. BRAFV600E突变等位基因频率（MAF）影响黑色素瘤临床病理特征
2. TMB和炎症基因表达与晚期黑色素瘤免疫治疗后的临床预后相关
3. 晚期黑色素瘤患者接受帕博利珠单抗治疗后应用伊匹木单抗或BRAFi±MEKi的抗肿瘤活性：来自KEYNOTE-006分析
4. 达拉非尼和曲美替尼联合Spartalizumab 或安慰剂治疗BRAF V600突变的不可切除或转移性皮肤黑色素瘤患者的 III 期临床研究 COMBI-i中完全缓解患者的评估
5. BAMM研究的最终结果：黑色素瘤中的BRAF、自噬和MEK抑制剂：达拉非尼、曲美替尼和羟基氯喹在晚期BRAF突变黑色素瘤患者的I/II期试验
1. BRAFV600E突变等位基因频率（MAF）影响黑色素瘤临床病理特征
研究背景：皮肤黑色素瘤在临床病理表现、演变和预后方面表现出高度的异质性。
研究方法：进行下一代测序分析原发性黑色素瘤（MMp）及其配对转移瘤（MMx）不同区域的热点突变。根据MMp中BRAFV600E突变等位基因频率（MAF）的变异程度评估临床病理特征。
研究结果：在我们的14例浅表扩散型黑色素瘤，10例结节型黑色素瘤和52例转移瘤的队列中，17/24（71%）黑色素瘤有BRAFV600E突变，5/24（21%）有NRASQ61突变。我们观察到7/17（41%）MMp中存在BRAFV600E MAF（H-BRAFV600E）的高度变异。H-BRAFV600E MMp均位于躯干上，具有较低的Breslow和有丝分裂指数，第一个转移灶主要是淋巴结转移。在H-BRAFV600E患者中，纺锤状肿瘤细胞（Spin）和高淋巴细胞浸润（HInf）区域更为常见（4/7；57%），而在低BRAFV600E MAF变异肿瘤（L-BRAFV600E）中，上皮样肿瘤细胞（Epit）和低淋巴细胞浸润（LInf）区域占主要地位（6/10；60%）。H-BRAFV600E/Spin/HInf MMp患者具有更好的预后特征和淋巴结首次转移。
研究结论：H-BRAFV600E MMp位于躯干，具有较好的预后特征，如Breslow和有丝分裂指数较低，以及淋巴细胞浸润较高。
皮肤恶性黑色素瘤携带BRAF V600位点突变的概率约为50%。通常认为携带BRAF突变的黑色素瘤患者较为年轻、疾病负荷较重、进展较快从而预后不佳。目前对于BRAF突变的晚期黑色素瘤，联合达拉非尼和曲美替尼的双药靶向治疗，和以PD-1单抗为代表的免疫治疗，都被获批一线治疗的选择。但是对于BRAF突变型黑色素瘤的临床预后因素，以及晚期治疗疗效预测指标尚不清楚，亟需适合临床运用的可推广的生物学标志物被发现和应用。本研究全面而精细地利用了目前临床可及的DNA及RNA测序技术，结合常规的病理免疫组化检测，通过与原发病灶和转移病灶的临床因素的比较，发现了原发肿瘤的BRAF突变丰度的高度异质性，与病灶梭形细胞形态、较浅的浸润深度、较低的核分裂象及较高的淋巴细胞浸润、更易出现淋巴结首发转移等特点相关，提示出现突变丰度高度异质的黑色素瘤，可能具有较早的临床分期及更好的临床预后，并可能是免疫治疗的敏感人群。尽管本项研究中所涉及的病理评估方法，对临床常规病理操作仍旧提出了较为复杂和细致的要求，但其结果提示了我们在临床工作中，可以通过肿瘤细胞的形态、及对于同一肿瘤内不同区域的基因突变异质性高低，来初步预测患者的预后和对于治疗的反应，具有一定的应用前景。同时，本研究中所提到的浸润较表浅、淋巴细胞浸润较多且存在基因突变丰度高易质性的黑色素瘤，可能就是已存在消退现象的皮肤型黑色素瘤，其肿瘤免疫微环境较好，可能更适合先接受免疫治疗。
表1. 临床病理特征
图1. （a） 根据BRAFV600E MAF（高与低）的差异及其原发性黑色素瘤斑点的淋巴细胞浸润程度进行患者分布。（b） 根据BRAFV600E MAF的差异，结合其组织表型特征和原发性黑色素瘤斑点的淋巴细胞浸润程度进行患者分布。（c） Breslow厚度取决于BRAFV600E MAF的差异、细胞学特征和淋巴细胞浸润，根据原发性黑色素瘤的Breslow厚度（＜4mm vs. ≥4mm）的患者数量。（d）按照有丝分裂指数（＜6 vs.≥6），根据BRAFV600E MAF的差异、细胞学特征和淋巴细胞浸润程度的有丝分裂的数量和患者数量。（e） MMp和（f）第一个MMx位置取决于H-BRAFV600E/Spin/HInf vs. L-BRAFV600E/Epit/LInf患者。采用t检验和Fisher精确检验进行统计分析（*p<0.05；**p<0.01）。
2. TMB和炎症基因表达与晚期黑色素瘤免疫治疗后的临床预后相关
摘要：黑色素瘤患者的预后在过去十年中有了很大改善，这得益于针对细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）、程序性死亡-1（PD-1）和程序性死亡配体1（PD-L1）的免疫疗法的研发和FDA获批。然而，并不是所有患者都能从中获益。确定生物标记物，以预测哪些患者最有可能从中获益，是一个值得深入研究的领域。在这里，作为CheckMate-066和067 III期临床试验评估免疫肿瘤治疗的一部分，我们报告了肿瘤突变负荷（TMB）、炎症基因表达特征和BRAF突变状态与晚期黑色素瘤患者的肿瘤响应、无进展生存率和总生存率的相关性的探索性分析。在CheckMate-067入组的患者中，与低TMB(≤中位数）和低炎症特征评分的患者相比，高（>中位）TMB及高炎症特征评分的患者，接受PD-1单抗nivolumab（NIVO）或与CTLA-4单抗ipilimumab（IPI）联合或单独使用IPI存活时间更长。CheckMate-066中接受NIVO治疗的患者，同样是TMB高的预后更好。此外，高TMB且无BRAF突变时可获得更长的生存获益。PD-L1、TMB和炎症特征之间的相关性较弱。TMB、炎症基因表达特征和BRAF突变状态的联合评估或许可以预测晚期黑色素瘤对免疫检查点抑制剂的响应。
CheckMate-066和CheckMate-067两项大型的三期临床研究的结果，推动了PD-1单抗Nivolumab单药，或联合CTLA-4单抗Ipilimumab双药治疗，成为了晚期恶性黑色素瘤一线治疗的选择，但对于免疫治疗疗效的预测，及对单免和双免的选择，尚缺乏肯定的预测生物标志物。肿瘤突变负荷（TMB）和炎症因子评分系统（GEPs），已在许多研究中被探索作为疗效预测的生物标志物。早在双靶辅助治疗COMBI-AD研究的转化性研究中，已经率先探索了TMB和IFN-r通路基因的GEPs，对于患者预后和疗效的预测价值。而在本项研究中，详细评估了这两项指标，对于接受免疫治疗的患者的疗效和预后的影响。总体来看，高TMB和高GEP评分的患者，其无论接受PD-1单抗，还是PD-1单抗联合CTLA-4单抗，甚至是CTLA-4单抗单药治疗，都会较低TMB和GEP评分的患者，有更高的缓解率和生存时间。而细致的回顾会有几点有趣的发现。首先，对于接受Nivolumab和Ipilimumab联合治疗的患者，TMB和GEP评分的高低似乎并不显著影响患者的应答，提示联合治疗能够改善一部分免疫微环境欠佳患者的原发病耐药。其次，对于BRAF突变的黑色素瘤，TMB的高低似乎也不影响患者在接受单一治疗中的应答率，而相对PD-1单抗单药而言，双免疫治疗的疗效更好，是能够与双靶治疗疗效相媲美的一线免疫选择。最后，与COMBI-AD研究的结果相似，GEP评分高的患者，其肿瘤免疫微环境较好，无论接受何种治疗，都能拥有较长的远期生存。未来随着这些生物标志物检测技术的普及，在实际临床中将给治疗决策的制定提供依据和参考。
图2. 根据CheckMate-067研究中患者的TMB和BRAF突变状态，进行的PFS和OS Kaplan–Meier曲线分析
图3. 根据CheckMate-067研究中患者的TMB和炎症特征，进行的PFS和OS Kaplan–Meier曲线分析
3. 晚期黑色素瘤患者接受帕博利珠单抗治疗后应用伊匹木单抗或BRAFi±MEKi的抗肿瘤活性：来自KEYNOTE-006分析
研究背景：帕博利珠单抗治疗黑色素瘤后应用伊匹木单抗或BRAFi±MEKi的抗肿瘤活性特征并不明显。
患者和方法：在III期KEYNOTE-006研究中，不可切除的III/IV期黑色素瘤患者接受帕博利珠单抗10 mg/kg每2或3周一次或伊匹木单抗3 mg/kg Q3W。本事后分析评价了伊匹木单抗或BRAFi±MEKi作为帕博利珠单抗给药后首次序贯系统治疗的结局，包括≥1次给药后完成研究或停用帕博利珠单抗的患者，帕博利珠单抗组被合并分析。
研究结果：在数据截止日期（2017年12月4日），中位随访时间为46.9个月。在555例帕博利珠单抗治疗患者中，其中103例(18.6%)的首次序贯治疗为伊匹木单抗，59例(10.6%)为BRAFi±MEKi（33例接受BRAFi + MEKi，26例仅接受BRAFi；37例[62.7%]为BRAFi±MEKi初治）。在伊匹木单抗序贯治疗组中，既往应用帕博利珠单抗的ORR为17.5%（1例完全缓解[CR]；17例部分缓解[PR]）；79.6%的患者因疾病进展(PD)而停用帕博利珠单抗；中位OS为21.5个月。序贯伊匹木单抗的ORR为15.5%；11/16例缓解（8例CR；3例PR）正在进行中。对于帕博利珠单抗最佳缓解为PD的患者，序贯伊匹木单抗治疗的ORR为9.7%。伊匹木单抗开始治疗后的中位OS为9.8个月。在应用BRAFi±MEKi序贯组中，既往应用帕博利珠单抗的ORR为13.5%（8例PR）；76.3%因PD停用帕博利珠单抗；中位OS为17.9个月。序贯BRAFi±MEKi的ORR为30.5%，7/18例缓解（4例CR，3例PR）正在进行中。BRAFi±MEKi开始治疗后的中位OS为12.9个月。接受BRAFi±MEKi序贯治疗的BRAFi±MEKi初治患者的ORR为43.2%；6/16例缓解正在进行中（3例CR，3例PR）。
研究结论：伊匹木单抗和BRAFi±MEKi作为晚期黑色素瘤患者帕博利珠单抗治疗后的首次序贯治疗具有抗肿瘤活性。
图4. 伊匹木单抗或BRAFi±MEKi作为首次序贯治疗的客观缓解率
图5. 接受帕博利珠单抗治疗后序贯伊匹木单抗治疗患者的总生存期
(A)从随机化开始。(B)从伊匹木单抗开始
图6. 帕博利珠单抗治疗后序贯BRAFi±MEKi治疗患者的总生存期。(A)从随机化开始。(B)从BRAFi±MEKi开始。(C)根据既往BRAFi±MEKi暴露情况：从随机化开始。(D)根据既往BRAFi±MEKi暴露情况：从BRAFi±MEKi治疗开始。
4. 达拉非尼和曲美替尼联合Spartalizumab 或安慰剂治疗BRAF V600突变的不可切除或转移性皮肤黑色素瘤患者的 III 期临床研究 COMBI-i中完全缓解患者的评估
研究介绍和方法：既往对达拉非尼联合曲美替尼 (DabTram) 治疗不可切除或转移性 BRAF V600 突变黑色素瘤的 COMBI-d 和 COMBI-v研究中获得完全缓解 (CR) 的患者进行的分析表明，19% 获得 CR的患者，其生存结局与未达到 CR 的患者相比更好。COMBI-i研究在中位随访时间27.2个月时，未能达到预设的PFS研究终点。达到CR的患者在研究组（Sparta-DabTram）中为53例（19.9%） ，在对照组（Pbo-DabTram）中为47例（17.7%）,本壁报对在COMBI-i研究中达到CR患者的亚组进行分析，旨在评估达到CR的预测因素，并对两组CR率的差异进行分析。
研究结果：接受sparta-DabTram治疗 （治疗组）中获得 CR 的患者（53，19.9%），与接受pbo-DabTram治疗（对照组） 获得 CR 的患者（47， 17.7%）相比，更多患者的基线特征较差；治疗组患者获得 CR 的速度比对照组更快（中位，4.6个月vs 8.3 个月）； 获得 CR 的患者中，12个月评估时有75.2%和 83.5%仍然存活且仍对治疗有响应；与未获得CR的患者相比，获得CR 的两组患者的PFS 均有所提高；在获得 CR 的患者中，对照组的PFS 率相较于治疗组有更高的趋势（12 个月PFS率，93.6% [95% CI，81.5%~97.9%] vs 86.3% [95%] CI, 73.4%~93.2%])；在数据截止时，对照组的7名患者 (14.9%) 与治疗组的14名患者 (26.4%) 发生疾病进展；获得 CR 的患者中，治疗组中的30名患者 (56.6%) 和对照组中的16名患者 (34.0%)中断了治疗。
研究结论：这项对 COMBI-i 研究中获得 CR 的患者的分析表明，获得 CR 的患者具有相对较高的12个月 PFS 率；与接受对照组治疗的患者相比，更多接受三联治疗的患者因不良反应（AE）中断了治疗，这可能是治疗组相较于对照组明显更短的CR持续时间和更低的 12 个月 PFS 率的原因。总之，本研究进一步深入了解将免疫疗法添加到 DabTram 对获得 CR 的患者的影响以及DabTram 的长期获益。
表2. 治疗组与对照组中达到CR的患者与基线患者的相关性特征
表3. 获得CR患者的停药率分析
图7. 达到CR患者的生存获益
a. 两组患者达到CR的时间；b. 两组达到CR患者的PFS
图8. 获得CR患者维持CR的时间以及停药的原因分析
a. 两组获得CR的患者维持CR的时间；b. 两组获得CR的患者中断治疗的原因
5. BAMM研究的最终结果：黑色素瘤中的BRAF、自噬和MEK抑制剂：达拉非尼、曲美替尼和羟基氯喹在晚期BRAF突变黑色素瘤患者的I/II期试验
研究背景：自噬是黑色素瘤治疗的主要耐药机制，15篇临床前论文证明了自噬抑制剂可以增强BRAF突变肿瘤的靶向治疗。羟基氯喹（HCQ）是目前唯一可及的自噬抑制剂，我们在4个中心发起一项Ⅰ/Ⅱ期黑色素瘤中的BRAF、自噬和MEK抑制剂：达拉非尼、曲美替尼和羟基氯喹在晚期BRAF突变黑色素瘤患者中的BAMM研究（Dab+Tram+HCQ）。
研究结果：D+T+HCQ三药联合的研究者评估肿瘤缓解率达到85%。乳酸脱氢酶（LDH）升高的亚组达到88%，LDH正常亚组达到83%。未经治疗组88%，经治组82%。BTS＜5cm亚组81%，BTS＞5cm亚组89%。中位PFS达到11.2个月，LDH升高亚组 vs. LDH正常亚组的PFS(14.1个月 vs. 7.3个月)，未经治疗亚组vs. 经治亚组的PFS(11个月 vs. 13.6个月)。中位OS达到25.6个月，LDH升高亚组 vs. LDH正常亚组的OS(36.6个月 vs. 22.2个月)，未经治疗亚组 vs. 经治亚组的OS(26.5个月 vs. 23个月)。
图9. BAMM研究设计
图10. 缓解率
图11. D+T+HCQ三联组的PFS和CR患者有更长PFS
图12. D+T+HCQ三联组的OS
[1]. Soria X, Vilardell F, Maiques Ó, Barceló C, Sisó P, de la Rosa I, Velasco A, Cuevas D, Santacana M, Gatius S, Matías-Guiu X, Rodrigo A, Macià A, Martí RM. BRAFV600E Mutant Allele Frequency (MAF) Influences Melanoma Clinicopathologic Characteristics. Cancers (Basel). 2021 Oct 11;13(20):5073. doi: 10.3390/cancers13205073. PMID: 34680222; PMCID: PMC8533792.
[2]. Hodi FS, Wolchok JD, Schadendorf D, Larkin J, Long GV, Qian X, Saci A, Young TC, Srinivasan S, Chang H, Tang H, Wind-Rotolo M, Rizzo JI, Jackson DG, Ascierto PA. TMB and Inflammatory Gene Expression Associated with Clinical Outcomes following Immunotherapy in Advanced Melanoma. Cancer Immunol Res. 2021 Oct;9(10):1202-1213. doi: 10.1158/2326-6066.CIR-20-0983. Epub 2021 Aug 13. PMID: 34389558.
[3]. Long GV, Arance A, Mortier L, Lorigan P, Blank C, Mohr P, Schachter J, Grob JJ, Lotem M, Middleton MR, Neyns B, Steven N, Ribas A, Walpole E, Carlino MS, Lebbe C, Sznol M, Jensen E, Leiby MA, Ibrahim N, Robert C. Antitumor activity of ipilimumab or BRAF ± MEK inhibition after pembrolizumab treatment in patients with advanced melanoma: analysis from KEYNOTE-006. Ann Oncol. 2021 Oct 25:S0923-7534(21)04546-4. doi: 10.1016/j.annonc.2021.10.010. Epub ahead of print. PMID: 34710571.
[4]. Evaluating patients with a complete response in the Phase III COMBI-i study of spartalizumab or placebo plus dabrafenib and trametinib in patients with unresectable or metastatic cutaneous BRAF V600-mutant melanoma. https://smrcongress.org
[5]. Final Results of The BAMM Trial: BRAF, Autophagy and MEK inhibition in Melanoma: A phase I/II trial of dabrafenib, trametinib and hydroxychloroquine in patients with advanced BRAF mutant melanoma. https://smrcongress.org
本文内容仅供医疗卫生等专业人士参考。
MCC号TAF21112158有效期2022-11-26，资料过期，视同作废。
往期回顾
【医诺学院】BRAF+最前沿月评|第十期 达拉非尼联合曲美替尼辅助治疗日本人群BRAF突变肢端型黑色素瘤，有效且耐受性良好
【医诺学院】BRAF+最前沿月评|第九期 达拉联合曲美使中国BRAF V600突变不可切或转移性肢端/皮肤黑色素瘤患者获得长生存
【医诺学院】BRAF+文献月评｜第八期 相较于安慰剂/伊匹木单抗，免疫或靶向辅助可提高可切除高复发风险黑色素瘤患者无复发生存率
【医诺学院】BRAF+最前沿月评 | 第七期 在中国，达拉非尼联合曲美替尼比维莫非尼具有更高的临床效益和更低的医疗成本
【医诺学院】BRAF+最前沿月评| 第六期 达拉非尼联合曲美替尼是BRAF突变间变性甲状腺癌（ATC）患者有效且安全的治疗选择
【医诺学院】BRAF+最前沿月评| 第五期 BRAFi和以BRAFi为基础的联合治疗在中国黑色素瘤患者中安全可耐受
【医诺学院】BRAF+最前沿月评| 第四期 BRAF/MEK抑制剂对非经典型BRAF突变实体瘤带来生存获益
【医诺学院】BRAF+最前沿月评| 第三期 BRAF突变脑转移患者，一线使用BRAF/MEK抑制剂较一线免疫治疗带来更好生存获益
【医诺学院】BRAF+最前沿月评｜第二期 达拉非尼联合曲美替尼是我国BRAF突变阳性晚期或转移性黑色素瘤患者一线治疗的首选
【医诺学院】BRAF+最前沿月评｜第一期 BRAF+MEK双靶连续剂量是BRAF突变黑色素瘤标准治疗方案
排版编辑：Lillian
苏公网安备 32059002004080号
