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【会议报道】石刻在线，胃来有你｜国家卫生健康委能力建设和继续教育项目 (第四期)

2021年11月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

为了加快高层次复合型医学人才的培养，助力多学科诊疗模式的深入发展，充分发挥继续教育在多学科交叉领域、联合诊疗模式专科人才培养方面的重要作用，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心拟设立多学科诊疗思维引导下的诊疗技能提升项目。以消化系统肿瘤为切入点，聚焦胃癌规范化多学科诊疗，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办、石药集团承办的“石刻在线，胃来有你——国家卫生健康委能力建设和继续教育项目”，已在良医汇平台上线。2021年10~12月，共开展10期，涵盖CSCO指南解析、临床实践病例分享、交流互动等多种形式。11月17日19:00-20:35，胃癌指南巡讲第四期成功举办。

本期特邀复旦大学附属中山医院刘天舒教授、南京大学医学院附属鼓楼医院刘宝瑞教授等消化肿瘤领域知名专家共同担任会议主席。刘天舒教授在开场致辞中表示，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心成立的初衷是希望自上而下传递胃癌规范化诊疗理念，与会专家将结合胃癌指南推荐意见和具体个案情况展开讨论。刘宝瑞教授指出，胃癌作为我国高发肿瘤，其治疗已步入精准诊疗快车道，近年来靶向、免疫治疗的进展改变了胃癌诊疗格局，免疫药物已被写入CSCO胃癌诊疗指南，更多靶点涌现，相信本次学术活动对深入理解指南意见和指导临床诊疗大有裨益，肿瘤内科、外科专家治疗肿瘤侧重点不同，可相互借鉴诊疗经验。江浙沪为经济发达、文化繁荣之地，相信上海市、江苏省、浙江省专家齐聚必将促进地区胃癌诊疗水平发展。感谢石药集团提供了这一学术交流平台，预祝会议圆满成功举办。

刘天舒教授

刘宝瑞教授

环节一：CSCO指南解析

来自浙江大学医学院附属第二医院的郭庆渠教授在环节一深度解读了“可切除胃癌综合治疗”。《2021 CSCO胃癌诊疗指南》可手术切除胃癌部分的更新要点（治疗策略）包括：①整体治疗策略上，基于RESOVLE、RESONANCE、PRODIGY研究结果，提升了围手术期治疗模式地位，新辅助化疗+胃切除术D2+辅助化疗为I级推荐；删除了胃切除术D2+辅助放化疗。②术后辅助治疗上，删除胃切除术后辅助放化疗，删除了MSI-H患者的治疗推荐。③新辅助治疗上，基于RESOVLE、RESONANCE研究结果，提升了非食管胃结合部癌新辅助化疗SOX推荐级别（I级推荐）；基于FLOT-4研究结果，降低了食管胃结合部癌FLOT4推荐级别（II级推荐），删除了ECF及其改良方案。指南更新基于循证医学证据，郭庆渠教授逐一解析了相关临床研究结果。

郭庆渠教授

针对以上指南解读内容，在复旦大学附属中山医院汪学非教授的主持下，张玉松教授、徐琦教授和刘晓文教授发表了以下讨论意见：①从外科角度看，提升围手术期治疗模式地位是趋势，目前临床中新辅助化疗比例不高，相信随着中国人群临床研究数据的公布，临床医生将越来越重视术前新辅助治疗。②新辅助化疗SOX作为I级推荐、新辅助化疗FLOT4作为II级推荐，符合中国胃癌的实际情况。③本次指南更新删除了MSI-H患者术后辅助治疗推荐，目前在这一领域以Meta分析和回顾性数据为主，有待未来前瞻性临床研究结果提供证据支持。

汪学非教授

张玉松教授

徐琦教授

刘晓文教授

环节二：临床实践

来自上海交通大学医学院附属仁济医院的朱纯超教授在环节二分享了一例晚期胃癌患者综合治疗过程。患者，男，50岁。2021-03因“上腹部疼痛伴进食不适，呕吐1月”来医院就诊。既往史无特殊，ECOG 0~1分。完善入院检查，肿瘤指标癌胚抗原（CEA）升高，胃镜提示胃印戒细胞癌，腹部CT示胃癌伴胃周淋巴结转移。全腹部CTA示广泛性胃壁增厚、胃周淋巴结肿大、多节段结肠肠壁增厚伴局部周围小斑片影。初步诊断： cT4NxM1 IV期胃癌？基于患者进食不畅，长期呕吐，行腹腔镜下探查活检术+胃造瘘+空肠营养造瘘术，术后病理示大网膜、膈肌结节、第1组淋巴结见低分化癌组织浸润或转移。免疫组化基因检测示肿瘤细胞Ki67（60%）、P53（+++）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）、 HER2（0）、PD-L1（-）、 PD-1（-）。诊断为pT4bNxM1 IV期胃癌。接受纳武利尤单抗联合化疗（白蛋白紫杉醇+奥沙利铂+5氟尿嘧啶）转化治疗（Q4W，第1-3疗程），患者发生重度粒缺，经给予长效升白治疗，减量白蛋白紫杉醇、奥沙利铂，粒细胞恢复至正常水平；发生电解质紊乱和肾功能不全，给予肠内外营养支持。2021-07 PET-CT示胃壁弥漫性增厚伴FDG代谢轻度增高，考虑化疗后肿瘤活性基本抑制；腹腔及后腹膜多发淋巴结，FDG代谢未见增高。评估为临床部分缓解（PR）。第4-7疗程转化治疗方案调整为纳武利尤单抗联合化疗（白蛋白紫杉醇+奥沙利铂+口服替吉奥），Q3W。2021-09上腹部MRA示胃底体壁粘膜增粗，后腹膜及肠系膜根部数枚稍增大淋巴结。评估为持续PR状态，目前维持免疫（Q2W）+口服化疗药物。针对外科介入、用药方案和后续疾病进展后的应对策略，朱纯超教授表示期待讨论专家的点评意见。

朱纯超教授

针对朱纯超教授分享的病例，在扬州大学附属医院童建东教授的主持下，高超教授、魏星教授和姚骏教授发表了以下观点：①目前常规采用免疫联合两药化疗方案，该病例采用免疫联合三药化疗达PR，启迪临床思考，三药化疗较两药可能在缓解深度、肿瘤退缩方面更具优势，但不良反应管理更棘手。②国内开展的小型临床研究发现，白蛋白紫杉醇较铂类用于胃印戒细胞癌效果更好，临床案例中也观察到类似现象。

童建东教授

高超教授

魏星教授

姚骏教授

环节三：交流互动

中国科学院大学宁波华美医院魏云巍教授主持了“交流互动”环节。武文娟教授、王纯斌教授、潘月芬教授、杨志刚教授、郑建晓教授等5位胃癌领域专家针对基层医生提出的3个胃癌诊疗问题发表了真知灼见。

魏云巍教授

Q1：目前可以指导胃癌应用免疫治疗的biomarker？

武文娟教授、王纯斌教授：目前比较常用的是PD-L1、TMB、EBV、MSI-H，不同biomarker的敏感性和特异性存在差异，综合来看PD-L1敏感性相对更高。CheckMate 649研究中国患者数据证实，无论PD-L1状态，接受免疫联合化疗治疗全人群可获益。

王纯斌教授

武文娟教授

Q2：请分享下白蛋白紫杉醇对于胃癌腹腔灌注的使用方法和心得？

潘月芬教授：在临床实践中，胃癌恶性腹水的处理比较棘手。条件允许推荐患者去上级医院进行腹腔热灌注，也可采用普通胃癌腹腔灌注化疗，既往使用顺铂，疗效一般。目前采用白蛋白紫杉醇腹腔灌注联合全身化疗（1/3灌注、2/3静脉化疗），若疗效较好，则巩固2~3个周期后停腹腔灌注，仅单纯静脉化疗。

潘月芬教授

Q3：Ⅳ期胃癌如何选择最佳转化治疗人群？转化治疗时机、手术指征、切除范围如何把握？

杨志刚教授、郑建晓教授：①积极进行多学科讨论，制定个体化诊疗方案，争取进行转化治疗，重视手术窗口，切勿错失良机。与此同时应该注意，转化治疗给患者带来了希望，但真实世界中成功转化的患者比例较低，过度治疗可能增加负担。②评估患者是否有转化治疗机会至关重要，姑息手术+辅助化疗对比单纯系统治疗并未明显改善IV期胃癌患者的生存，可借助影像学检查结果评估是否为潜在可切除，再考虑转化治疗。③评估肿瘤的生物学行为和肿瘤对化疗的反应，高应答率可提高转化治疗机会。④化疗方案的选择很重要，目前认为紫杉醇为基础的三药化疗方案为IV期胃癌转化治疗的基石，除了传统静脉化疗，腹腔灌注、腹腔热灌注等多途径给药方式在转化治疗中均有一定优势。

杨志刚教授

郑建晓教授

总结

大会主席刘天舒教授、刘宝瑞教授在总结致辞中表达了以下观点：①MDT讨论在胃癌治疗中至关重要。②针对初始不可切除胃癌开展的免疫联合化疗（包含白蛋白紫杉醇）转化治疗研究，初步结果显示，pCR率达42%，这意味着围术期非手术治疗有助于手术R0切除和获得高pCR，尽管目前循证医学证据尚不充足，值得探索。③从肿瘤生物学行为、目前影像学的局限性来看，相对活跃、临界可切除/可切除胃癌，推荐进行术前新辅助治疗。最后，刘宝瑞教授强调，指南/共识是基于循证医学证据制定和调整的，对基本医疗行为有明确的约束力，临床医生要重点参考，但同时也应重视患者的个体情况，培养独立思考能力，最终制定出遵循指南并有所超越的个体化方案来提高疗效。

责任编辑：Marie
排版编辑：Anna

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