整理：Riesling
来源：肿瘤资讯
主持人：北京大学肿瘤医院 李萍萍 梁军
1.胃癌与抑郁的关系
北京大学肿瘤医院 唐丽丽教授
胃——情绪的晴雨表
心理社会因素如紧张、压力等会通过改变下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA轴）的激素分泌，来改变全身的内分泌，从而诱发胃溃疡，甚至进而引发胃癌。临床研究表明，胃癌和胰腺癌这两个消化道肿瘤患者常高发抑郁。
胃癌抑郁高发的可能原因
抑郁的细胞因子假说。很多与胃癌的发生发展相关的细胞因子都与抑郁相关。这些细胞因子可以过度激活HPA轴，使多巴胺、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等神经递质分泌异常，同时能增加3-羟犬尿氨酸、喹啉酸等神经毒性物质。2014年发表在Psycho-Oncology上的一篇文章也指出了一些细胞因子与抑郁症状之间的关系。
心理干预对胃癌抑郁患者的重要性
2015年发表在J Neurogastroenterol Motil. 上的一篇文章认为，抑郁能够影响胃癌的发病和胃癌患者的生存时间，增加死亡风险。最重要的是，抑郁会增加患者的自杀风险：37.4%的胃癌患者存在自杀观念。而国内2013年的研究显示，心理干预能使患者焦虑、抑郁情绪得到明显改善，生活质量提高，食欲增加，疲乏感减轻。由此可见，心理干预对共病抑郁的胃癌患者的预后有重要的意义。但是由于条件的限制，现在能够被发现并得到心理干预的胃癌抑郁患者不到5%，对胃癌抑郁患者的心理干预任重而道远。
总结：胃癌共病抑郁高发；神经内分泌是重要机制，精神药物和心理干预急需。
2.姑息治疗在胃癌中的实践与再思考
北京大学肿瘤医院 刘巍教授
胃癌姑息治疗的指征
姑息治疗不应视为与治愈性治疗相对，考虑到病例的特点不同，姑息治疗的适应症、目标及挑战也不同。
晚期胃癌姑息治疗的主要方法
姑息性手术切除、旁路手术、支架、姑息性化疗。众多的临床研究已经证实，姑息性手术可以有效提高患者的生存期，但是对于是否提高生活质量是有分歧的。旁路手术可以改善胃出口的梗阻症状。很多临床试验已经证实，相比于最佳支持治疗，晚期胃癌的姑息性化疗可能显著提高患者的总生存。但是对于老年患者能否耐受姑息性化疗，姑息性化疗能否使老年患者获益，一直存在争议。2015年，一项研究入组了55位年龄在70-86岁（平均76岁）的胃食管癌患者，研究发现，患者的PFS、OS与年龄关系不大，而与ECOG评分相关。研究推荐，对于无法治愈的老年胃食管癌患者，推荐采用姑息性化疗，应用ECOG评分（而非年龄）来权衡治疗方案的利弊。
姑息治疗需要团队协作
即使训练有素，也没有人能独自完成全部工作，需要很多工作人员的参与和协作，因此，姑息治疗是一项涉及多学科知识的工作。姑息治疗小组以患者为中心，可能的组成成员有肿瘤学家、心理学家、精神病专家、疼痛治疗师、药师、放射科医师、社区保健人员、家人等。
最后，姑息治疗需要和抗癌治疗整合，可能的整合模型有3种：
1.肿瘤专科医生同时提供姑息治疗与必要抗肿瘤治疗，缺陷在于专科医生太忙碌，姑息治疗涉及面太广，使其不能得到最完整、最合适的治疗；
2.多学科分别参与的综合治疗：这个模型的缺陷在于，患者和家人并不知道该找谁协调最终的治疗决策；
3.完美模型：聚合模型可以让肿瘤科医生关注抗肿瘤治疗，姑息治疗团队协调患者以及家属其它方面的需求，建立肿瘤医生为主体的综合性治疗团队。
3.癌症姑息治疗中营养支持
北京大学肿瘤医院 方玉教授
方玉教授主要从以下4个方面讲解了癌症姑息治疗中营养支持：1. 姑息营养支持的定义；2. 姑息营养支持的指南与共识；3. 我院NST介绍；4. 一项晚期胃癌食管癌患者营养干预结果分析。
临床医生应该明确对于癌症患者，营养支持贯穿肿瘤诊断和治疗的始终。早在10多前，法国国家癌症中心联盟回顾了有关进展期成年癌症患者的姑息或终末营养治疗的最佳证据后，提出了姑息或终末营养治疗的“标准”、“选择”和“推荐”。
●标准（standards）定义：指基于现有的最佳证据，一致认为处理或治疗是最有益的、不适当的或有害的。
●选择（options）定义：指基于现有的最佳证据，大多数认为处理或治疗是有益的、不适当的或有害的。
●推荐（recommendations）定义：附加信息，用明确的标准（如生存期、毒性）对可能的选择进行归类，并用证据级别标识。
证据水平分为5个等级：
A.高标准的荟萃分析或随机临床试验得到一致的结果；
B.质量较好的随机临床试验（B1）或前瞻性和回顾性研究（B2）的证据，把他们放在一起分析，结果一致；
C.研究方法较弱，或把他们的研究结果放在一起分析，结果不一致；
D.要么无科学的数据支持，要么只有一系列病例报告；
E.专家共识：没有相关的研究数据，但专家的观点一致。
姑息性营养支持的定义
姑息性营养治疗作为支持性治疗，贯穿姑息性治疗全过程，目的是维持或恢复健康和“幸福感”（标准）。
●预期寿命不到一个月是疾病的终末期；
●预期寿命至少3个月及以上，或对治愈性治疗没有反应的患者，是姑息治疗阶段（推荐，专家共识）。
营养治疗的组织管理
●在法国，晚期、进展期癌症患者由住院病房、特殊的姑息治疗机构或家庭进行治疗和护理（标准）。
●无论在什么情况下，患者的照顾应是多学科合作、所有参与者应进行讨论（标准）。
●患者和／或他的家属应提供适当的支持，只要有可能，患者的选择应得到尊重（标准）。
●应提供适合本地的营养知识书面指导（推荐、专家共识）。
口服营养
●饮食建议可以帮助患者改善影响进食的症状，增加口服营养，允许患者根据自己的喜好选择饮食，应停止或不严格使用特殊饮食（如，低盐饮食）（标准）。
●标准的口服营养补充可使积极抗肿瘤治疗中的患者营养摄取量增加（推荐，证据级别2B）。
●口服补充二十碳五烯酸（EPA）可以提高胰腺癌继发性恶病质患者的营养状况（推荐，证据级别2B）。
症状的营养治疗
●姑息治疗中，症状的药物治疗是必需的（标准）。
●这些治疗方法中，大多数（除了食欲刺激剂）尚未再姑息性营养治疗的随机对照试验中得到验证（标准）。
●甲地孕酮、醋酸甲地孕酮、糖皮质激素有刺激食欲的作用（推荐，证据级别B1），他们可能会提高姑息阶段患者的生活质量（推荐）。
恶病质的营养药理治疗
●鱼油中的EPA可能延缓恶病质的进展（推荐，证据级别B1），还须在未来的研究中进一步评估（推荐）。
肠内营养
●在姑息性治疗中，肠内营养可以减缓营养损失，避免脱水，提高头颈癌患者的生活治疗（标准，证据级别C）。
●肠内营养的给予、实施和随访的最佳方式，与其它指南中规定的肠内营养相同（标准，专家共识）。
●在终末或姑息性阶段，应注意任何并发症和肠内营养所造成的不适，在治疗上发生任何变化及原因应与患者和他的家属充分地讨论，并尊重他们的选择（标准，专家共识）。
●终末期患者的胃造口术会增加并发症的风险，与姑息治疗的目标相反，在这种情况下，不推荐（推荐，证据级别C）。
肠外营养
●在姑息性治疗中，肠外营养可以减缓营养损失，避免脱水和提高恶性肠梗阻和／或其它原因引起食物不耐受患者的生活质量（标准，证据级别C）。
●水化治疗（hydration）：在终末阶段的脱水，患者往往既无疼痛也不会感到不适（标准，证据级别C）。
营养支持的适应症
●较长时间不能进食或吸收足够营养的非终末期患者，营养支持可以达到改善生活质量的目的，部分患者可以延长生存期（推荐，证据级别C）。
●如果预期寿命不到3个月，和／或有任何严重的、永久性体能丧失的患者，并应该给予人工营养（推荐，专家共识）。
临床营养的诊疗流程
包括：营养评估（病史、膳食调查、实验室检测、体格检测、人体测量）—> 营养诊断（营养问题、影响因素、诊断依据）—>营养干预（饮食指导、治疗膳食、肠内营养支持、肠外营养支持、代谢调理）—>营养监测（营养治疗效果、相关并发症、动态调整方案）。
北京大学肿瘤医院临床试验介绍：“晚期上消化道肿瘤早期姑息干预对患者生存的影响：单中心、随机、对照、III期临床研究”。主要目的：评价营养及心理干预联合标准化疗对晚期胃食管癌患者总生存的影响，探索营养及心理干预与标准化疗的联合应用模式。
小结：大约80%的晚期癌症患者会发生营养不良；这种营养不良对生活质量、体力活动和免疫状态有重要影响，会增加发病率，尤其是感染性并发症，从而增加死亡率；晚期癌症患者往往都有胃肠道症状和营养问题，无论在什么情况下，患者的照顾应注重多学科合作。制定营养干预方案时，多学科团队应进行讨论。症状控制是前提，姑息英语支持可以帮助晚期患者改善营养状况及生活质量。
4.晚期胃癌化疗的全程管理－进一步延长OS的关键
北京大学肿瘤医院 张小田教授
晚期胃癌的全程管理的目标是使得患者“live longer，live happier”，这一目标的进一步实施要具体落实到患者的“一线、二线和三线”治疗中。
治疗进展期胃癌，首先需要选择一线治疗方案，让我们先看一下NCCN现行指南（V3 2015）。转移性胃癌的一线治疗，指南中推荐的首选四个方案是：
1.氟尿嘧啶/顺铂，或者在此基础上加两种药物；
2.多西他赛/顺铂/氟尿嘧啶（DCF）；
3.表柔比星/顺铂/氟尿嘧啶（ECF）；
4.氟尿嘧啶+伊立替康。
对HER-2阳性疾病，可考虑在氟尿嘧啶/顺铂的基础上加入曲妥珠单抗。一般来说，二药联合的方案较三药联合毒性低，因此，三药联合的方案适用于较年轻的、更耐受化疗的患者。而对于二三线治疗，有效的药物不多。
晚期胃癌的二三线化疗在临床实践中仍存在众多挑战
紫杉醇／伊立替康；单药 vs 双药联合；ECOG 2分者治疗经验不足；一线化疗含有紫衫类药物，二线如何选择？化疗联合靶向？
晚期胃癌的三线治疗，太多未知
化疗，单药为主？联合靶向药物？靶向药物：apatinib；临床研究：目前多集中于I期及II期；针对生物靶标或全程治疗的理念，例如，持续抗HER2治疗？持续抗血管生成？
小结：晚期胃癌的药物管理：一线治疗：两药 vs 三药； HER2阳性患者，推荐曲妥珠单抗。二线治疗：参考一线已使用药物及患者的PS得分；二线治疗选择：二线化疗？最佳支持治疗为主，阿帕替尼显示出较好疗效。实践中的困境和挑战：个体化选择药物？改善生活质量。
未来晚期胃癌化疗的考量将贯穿于全程管理与MDT的始终，在临床实践中，传承“全程管理与多学科协作”两种理念，进一步提高OS。
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