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2021 CSCO |李秋教授&林小燕教授：RAINBOW-Asia中国人群数据公布，免疫时代胃癌全程治疗如何布局？

2021年12月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

免疫时代，免疫联合化疗已占据晚期胃癌一线的重要一席，RAINBOW-Asia中国人群雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合紫杉醇数据的公布，也将使胃癌二线发生重要的变革。时代的洪流滚滚向前，胃癌的治疗该如何布局，为患者制定最佳的全程管理策略？【肿瘤资讯】特邀四川大学华西医院李秋教授和福建医科大学附属协和医院林小燕教授，就这一问题进行探讨。

李秋

教授，主任医师，博士生导师

四川大学华西医院肿瘤中心副主任
四川省学术和技术带头人
中国医师协会肝癌内科专业委员会主任委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗内科专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）中西医结合专家委员会常务委员
中国生物医学工程学会肿瘤分子靶向治疗专委会常务委员
四川省抗癌协会抗癌药物专业委员会主任委员
成都市医学会药物经济学专业委员会主任委员
专注于消化道恶性肿瘤的生物靶向治疗、化疗和综合治疗
主持多项863 课题、973 子课题、国家自然科学基金委及省部级科研项目等
在Int J Cancer等杂志发表论著五十多篇

林小燕

主任医师，副教授，硕士研究生导师

福建医科大学附属协和医院肿瘤内科科主任
福建省恶性肿瘤化疗质控委员会副主任
福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会免疫治疗专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会肺癌专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀专业委员会副主任委员
中国抗癌协会靶向治疗专业委员会常委
中国抗癌协会大肠癌专业委员会化疗组委员
中国抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会委员
CSCO肿瘤支持与康复治疗委员会常委
CSCO中西医结合专业委员会常委
CSCO大肠癌专业委员会委员
CSCO肝癌专业委员会委员

免疫治疗时代，免疫联合化疗已在一线治疗占据重要地位

李秋教授：免疫治疗为胃癌一线治疗带来了巨大的变革。CheckMate 649研究中，纳武利尤单抗联合化疗对比单纯化疗对于无论PD-L1表达的所有人群均实现了获益，因此在临床实践中，对于PS评分比较好的患者，一线治疗时无论PD-L1 CPS评分，通常会选择免疫联合化疗。而根据KEYNOTE-811研究帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗+化疗的结果，HER2阳性的患者通常会选择免疫+曲妥珠单抗+化疗的方案。对于耐受性较差的患者，根据KEYNOTE-062研究中帕博利珠单抗相比于化疗在CPS≥1人群的非劣效结果，可以考虑免疫单药。

从目前的研究证据来看，免疫治疗在二线无明确的证据，能够接受三线治疗的比例不高，对患者生存期的改善也不大，因此，基于现有的数据，更加倾向于较早地使用免疫治疗。

林小燕教授：在免疫治疗时代的今天，特别是CheckMate 649研究数据公布后，免疫联合化疗在晚期胃癌一线治疗的地位得到了认可。在一线治疗时，如果没有免疫治疗的禁忌证，有相当多的患者都会选择化疗加免疫治疗。当然在这之前要先进行HER2检测，进行分子分型。HER2阴性者，免疫加化疗会成为医生的首选推荐；HER2阳性者首选抗HER2的靶向治疗。

RAINBOW-Asia中国人群数据公布，雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合化疗将成为二线治疗新标准

李秋教授：目前，胃癌的二线治疗主要还是化疗，包括紫杉醇、多西他赛、伊立替康以及白蛋白紫杉醇单药等方案。RAINBOW研究早在2014年就取得了成功，雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合紫杉醇用于胃癌二线治疗较单用紫杉醇改善总生存期（OS，9.6个月 vs 7.4个月）和无进展生存期（PFS，4.4个月 vs 2.9个月），但当时该研究未有中国大陆患者入组，因此雷莫西尤单抗（Ramucirumab）在中国没有获批适应证。从RAINBOW-Asia研究中国人群分析结果来看，其数据与RAINBOW研究非常一致，雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合紫杉醇较紫杉醇，中位PFS（4.17个月 vs 3.15个月）和中位OS（9.03个月 vs 8.08个月）均得到显著延长。因此雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合紫杉醇是二线治疗的更优选择。

林小燕教授：二线治疗选择要基于一线治疗的情况，如果一线已经用了免疫加化疗，那么二线治疗目前可能只选择化疗。根据KEYNOTE-061研究的数据，二线免疫治疗相比于化疗并没有获得阳性结果，目前还没有证据显示二线免疫治疗较标准化疗有明显获益。RAINBOW和RAINBOW-Asia研究显示，二线紫杉醇化疗基础上加用雷莫西尤单抗（Ramucirumab）优于单用紫杉醇。我们对雷莫西尤单抗（Ramucirumab）已经期待很久，只是该药迟迟没有在中国获批，以至于这么多年二线治疗还是选择单纯的化疗，该药进入中国市场以后，基于RAINBOW-Asia研究较强的循证医学证据，应该会有相当多的患者选择雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合化疗。我们希望雷莫西尤单抗（Ramucirumab）在中国尽快获批，尽早进入医保，以使更多患者可及。

联合其他方案，雷莫西尤单抗（Ramucirumab）还有更多可能

林小燕教授：虽然RAINBOW和RAINBOW-Asia研究入组的是既往一线化疗使用过铂类+氟尿嘧啶类±蒽环类的患者，但对于一线治疗中使用过含紫杉类方案的患者，二线治疗也会考虑雷莫西尤单抗（Ramucirumab）治疗。既往有研究显示，FOLFIRI联合雷莫西尤单抗（Ramucirumab）二线治疗胃癌也取得了不错的结果。NCCN指南也有推荐雷莫西尤单抗（Ramucirumab）与其他化疗方案联合。从学术的角度来看，雷莫西尤单抗（Ramucirumab）与不同化疗方案联合的差别应该不会太大。

李秋教授：日本有一项Ⅱ期研究采用雷莫西尤单抗(Ramucirumab)联合伊立替康作为二线治疗，观察到了非常好的疗效和安全性，为雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合化疗提供了另一个方案选择。

日本的一项真实世界研究和梅奥医学中心的一项研究将雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合紫杉醇作为二线治疗，亚组分析发现了非常有意思的现象：既往一线接受过免疫治疗，二线使用雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合紫杉醇治疗，有效率高达60%左右，相较一线没有用过免疫治疗的患者效果更佳。而这个有效率的差异未在化疗单药组观察到。这是否反映了抗血管生成药物与免疫治疗联合的协同作用呢？梅奥医学中心正在做前瞻性的研究去验证这个理论。我们其实也有这样的想法，一线使用免疫联合化疗，二线在免疫联合化疗的基础上加用抗血管生成治疗，在将来可能影响晚期胃癌的治疗格局。针对HER2阳性的患者也有这样的初步研究，一线曲妥珠单抗联合化疗失败后，二线继续使用曲妥珠单抗或者帕妥珠单抗，联合雷莫西尤单抗（Ramucirumab）加紫杉醇，逆转抗HER2治疗的耐药。

三线治疗选择有限，更多新药仍在探索

李秋教授：在我的临床实践中，患者在一线二线治疗失败后，有一半左右能够接受到三线治疗。三线治疗的选择面确实比较窄，CSCO指南推荐的是阿帕替尼，在临床上我们也会把前线没有用过的化疗药物用在后线。如果之前没有用过免疫治疗，三线也可以选择免疫治疗。另外，对于HER2阳性的患者，后线也可以使用抗HER2的ADC药物。此外，胃癌后线还有很多新的临床研究在进行中，比如针对CLDN 18.2靶点的研究、针对FGFR2靶点的研究，并已初见疗效。因此，对于有条件的患者，可以建议做NGS，看看是否有靶向药可以尝试。

总体来讲，目前胃癌的三线治疗选择比较有限，疗效也相对有限。此时，我们会充分根据患者的器官功能情况和患者意愿，结合前线用过的药物的疗效和不良反应，综合考量，为患者选择更适合的三线或后线治疗方案。

更多武器在手，全程合理布局实现患者最大获益

林小燕教授：目前，晚期胃癌治疗已经拥有了更多武器，一、二、三线合理布局实现患者最大获益是当下面临的重要问题。在一线治疗，首先还是要区分HER2状态，根据HER2状态决定是否行抗HER2治疗。检测微卫星状态也很重要，对于免疫治疗敏感的患者，首选推荐免疫联合化疗。基于现有的循证医学证据，雷莫西尤单抗（Ramucirumab）在中国获批以后，二线治疗雷莫西尤单抗（Ramucirumab）联合化疗是理想的选择。三线选择阿帕替尼，如果三线时患者的身体状态尚好，也会考虑免疫（先前未用过免疫治疗）加化疗或免疫加阿帕替尼。

责任编辑：Jelly
排版编辑：Myrna

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