近日，Frontiers in oncology（影响因子6.244）发表了一篇题为《Short-interval sequential CAR T-cell infusion may enhance prior CAR T-cell expansion to augment anti-lymphoma response in B-NHL》（短间隔CAR-T细胞序贯输注治疗B-NHL可增强先前CAR-T细胞扩增，提高抗肿瘤反应）的研究。
中国医学科学院血液病医院孟源为第一作者，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院潘静主任，赣州分子医学重点实验室、南方大学赣州附属医院陈晓黎教授为共同通讯作者。
既往临床研究显示采用序贯CD19-22-20 CAR-T治疗难治/复发B细胞白血病可进一步提高CR率，延长缓解期。体内CAR-T细胞的扩增和持续存在显示有助于改善恶性白血病的临床预后。然而，观察发现晚期患者输注CD19 CAR-T细胞1个月后，流式细胞术（FCM）通常检测不到外周血CD19 CAR-T细胞，CAR-T细胞迅速衰竭。因此传统的CAR-T细胞治疗方法难以防止进展迅速的淋巴瘤的疾病的进展。CD19/22 CAR-T细胞鸡尾酒疗法提高了侵袭性B细胞淋巴瘤的治愈率，表明不同靶点的CAR-T细胞有助于增强抗肿瘤作用。
基于以上，潘静主任研究团队假设当第一种CAR-T细胞仍可以在外周血中检测到残留时，序贯第二种CAR-T细胞可以引起不同CAR-T细胞的共同增殖，导致CAR-T增殖峰值延长从而增强抗肿瘤效应。也就是说，在短时间间隔内连续输注不同的CAR-T细胞有助于CAR-T细胞的扩增及抗肿瘤效应的增强，这与多种免疫疗法协同作用难治复发血液肿瘤患者消除疾病延长缓解期有关。
研究团队首先在体外和动物模型中进行验证实验，观察这种短时间间隔连续输注CAR-T细胞对两例晚期B细胞淋巴瘤的疗效。研究采用慢病毒载体转染的4-1BB共刺激和CD3信号转导结构域的第二代抗CD19、抗CD20和抗CD22 CAR（YK-CD22BB-002），CAR-T细胞的制备与培养由邓碧萍主任团队完成。CAR-T细胞输注后检测CAR-T细胞体内外扩增及杀伤肿瘤的能力。
动物试验模型：
输入第二种CAR-T细胞后先输入的CD19 CAR-T细胞体内外扩增及CAR-T抗肿瘤效应增强情况如下图1和2所示：
两例r/r B-NHL晚期患者治疗结果
对两名r/r B-NHL患者进行同情治疗，采用CAR-T细胞序贯输注治疗。CAR-T细胞序贯输注的时间点取决于先前CAR-T细胞的扩增状态和患者的疾病状态。
病例1：15岁男孩，诊断为难治性伯基特淋巴瘤BL（高危，III期）。第0天，输注CD19 CAR-T细胞（0.8×106/kg）。在随后的时间里，CD19 CAR-T细胞扩增时间短（仅在第10天可检测到），且细胞因子水平及可溶性 CD25 (sCD25)没有显著增加。在第19天和第49天进行了CD20和CD22 CAR-T细胞连续输注，剂量分别为2.38×106/kg和1.4×106/kg。
研究没有观察到CD19 CAR-T细胞被诱导重新扩增。但在第27天观察到 CD20 CAR-T细胞扩增（26.4×106/L）。且随着CD22 CAR-T细胞的输注，在第62天检测到CD20 CAR-T细胞的较高扩增峰值（70.4×106/L）。在治疗的第50天观察到肿瘤收缩。在第100天，进行PET-CT扫描发现残留的肿瘤病灶未显示典型的恶性肿瘤样高代谢病变，随后肿瘤被切除，患者获益明显。如图3所示：
病例2：15岁女孩，2年前被诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)（高危，III期），经多种疗法治疗后，患者疾病仍然在进展。肿瘤活检标本显示肿瘤细胞表达CD19、CD22抗原。因此患者接受了同情治疗。在第0天和10天分别输注CD19 CAR-T细胞和CD22 CAR-T细胞，剂量均为0.5×106/kg。输注后的第8天检测到CD19 CAR-T细胞剂量为1.31×106/L，第62天观察到较高的CD19 CAR-T细胞(760×106/L)。
患者在第15天出现呼吸困难和心功能不全，这可能是由右侧腋下区和纵隔区的进展性肿块引起的。幸运的是，随着CD19和CD22 CAR-T细胞的扩增增强了抗肿瘤作用，肿块在第30天开始缩小。第50天，患者临床症状完全消失，第60天患者可以正常饮食。第130天，PET-CT检测显示患者达到完全缓解（CR）。如图4所示：
综上，该项研究结果表明，在动物模型和2例进展期B细胞淋巴瘤患者中，短时间连续输注不同的CAR-T细胞可以增强CAR-T细胞的扩增，增强抗肿瘤作用。对于在初始CAR-T治疗过程中进展的高侵袭性淋巴瘤患者，短时间间隔输注第二种CAR-T细胞可能为病情缓解提供了一个机会。然而，本研究中只有两例病例，这一策略值得在大量患者的临床试验中进一步检验。相似共扩增的临床研究（BiTEs扩增CD22 CAR-T）也被美国NIH的NN Shah教授团队报道（NN Shah, et al. Advances in Cell and Gene Therapy,2019）。
本研究得到国家重点基础研究计划（2016YFC1303403和NO.2016YFC13034）、国家自然科学基金（812722581763319619635）和青年项目（31501082）、中国医学科学院非营利中心研究基金（2018PT334和2019-RC-HL—013）的资助。
研究者说：
Q1：该研究有创新点，其主要的临床意义是什么？
常规的CD19/CD22 CAR-T序贯治疗可以帮助绝大多数急性B淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤患者提高完全缓解率和长期疗效。但是对于一些进展极为迅速，或者对CD19 CAR-T反应不明显的患者如果用常规的治疗可能会无效，错失缓解机会。该研究探讨了短期内序贯CAR-T的共扩增效果，能增效其抗肿瘤的效果，同时延长CAR-T在体内持续的时间。
Q2：在进行短间隔CAR-T细胞序贯输注时，如何确定输注时间？序贯CAR-T后的维持治疗如何选择？
目前还是根据患者的具体情况决定输注时间，如果患者对CD19 CAR-T敏感，可以考虑输注时间延后，避免两个CAR-T在体内共同扩增诱发的严重的CRS，如果发现患者对CD19 CAR-T不敏感，在CD19 CAR-T消失之前，应该尽早进行CD22 CAR-T的回输。如果患者达到缓解，可以考虑其他增强CAR-T的治疗方案，不考虑多次回输。
高博医学（血液病）北京研究中心
北京博仁医院儿童血液病专家
儿童免疫治疗组专家
M.D./Ph.D. 副主任医师
中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会专业委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员，中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会青年委员。
目前独立管理床位数34张的儿童血液病区。从事儿童血液科临床工作多年，积累了丰富的临床及科研经验。特别是儿童白血病CAR-T细胞免疫治疗方面进行了探索性研究。致力于CAR-T的分层治疗，优化CAR-T治疗过程中的并发症处理，建立CAR-T治疗后的疗效监控体系。2015年起开始从事CAR-T细胞临床试验，目前每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病儿童200多例，疗效在国际处于先进水平。相关的CD19 CAR-T临床研究、CD22 CAR-T临床研究、CD19-22序贯CAR-T研究等，较早发表在国际血液病权威杂志期刊blood和Leukemia，CD22 CAR-T临床研究、CD19-22序贯CAR-T研究两项研究被《ESI》高被引论文收录。
2020年开始从事T-ALL相关的CAR-T研究，并多次在国内外学术会议（美国临床肿瘤大会ASCO，美国血液年会ASH、欧洲血液年会EHA、日本血液年会JSH）汇报团队免疫治疗的最新进展。
[1]Meng Y, Deng B, Rong L, Li C,Song W, Ling Z, Xu J, Duan J, Wang Z,Chang AH, Feng X, Xiong X, Chen Xand Pan J (2021) .Short-Interval Sequential CAR T-Cell Infusion May Enhance Prior CAR T-Cell Expansion to Augment Anti-Lymphoma Response in B-NHL. Front. Oncol. 11:640166.doi: 10.3389/fonc.2021.640166
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