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王永胜教授：SLNB降低假阴“三部曲”，新型示踪剂“复他舒”高效低毒，大有可为

2021年06月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前哨淋巴结活检（SLNB）能有效预测腋窝淋巴结转移情况，选择性的进行腋窝淋巴结清扫术，显著减少腋窝清扫带来的并发症，但是SLNB存在一定假阴性的情况，影响后续治疗方案和预后评估，如何进一步降低SLNB的假阴性率，提供准确的病情和预后治疗信息。【肿瘤资讯】特别邀请到山东省肿瘤医院王永胜教授，从手术操作及示踪剂选择方面，畅谈如何降低前哨淋巴结活检的假阴性率。

前哨淋巴结活检已成为标准治疗，降低假阴性率至关重要

前哨淋巴结活检（SLNB）是近20年来乳腺癌外科进展最迅速，最能代表乳腺癌外科诊疗水平的前沿领域。前哨淋巴结活检能够有效预测腋窝淋巴结转移的情况，选择性的进行腋窝淋巴结清扫术（ALND），显著降低患者上肢水肿等并发症的发生率，改善患者的生活质量。然而，前哨淋巴结活检是一把双刃剑，使用恰当则造福患者，用之不当则造成假阴性率过高影响患者的全身治疗，增加局部区域复发风险。因此准确、规范的寻找到前哨淋巴结，降低假阴性率变得尤为重要。

降低前哨淋巴结活检的假阴性率主要有三个层面，一是手术需要有完整的学习曲线，二是规范的手术操作，三是选择合适的示踪剂。

首先，在开展前哨淋巴结活检之前，相关单位应完成20~40例的SLNB和ALND一致性研究病例，使得SLNB的成功率达到90%以上，假阴性率低于10%，这样的学习曲线才能说明熟练、规范的掌握了前哨淋巴结活检技术，才能够真正开展临床应用。

其次，规范的操作能够帮助临床医生找到前哨淋巴结，而术中前哨淋巴结的确定依示踪剂不同而异，以我国常用的染料法为例，其要求术者在10~15分钟后找到腋窝方向所有蓝染的淋巴管，并顺着蓝染淋巴管找到第一个蓝染淋巴结，而蓝染法的要点是找到所有蓝染的淋巴管，因为漏掉其中一根或两根蓝染淋巴管就可能会漏掉前哨淋巴结，导致假阴性率的升高；在核素法中，前哨淋巴结的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，术中y探测仪探头要缓慢移动、有序检测、贴近计数；与此同时，随着SLNB研究的深入，触诊法作为示踪剂检出SLN有效补充的价值已经得到肯定，应用蓝染料和/或核素法检出前哨淋巴结后，应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLNB单独送检。其原理是前哨淋巴结及其输入淋巴管完全为肿瘤占据时，示踪剂无法到达该前哨淋巴结，采用触诊法可避免阳性前哨淋巴结的遗漏、有效降低假阴性率。需要注意的是，临床医生不要盲目的扩大触诊淋巴结的数量，这会增加手术活检和病理诊断的淋巴结数量，延长手术时间，因此触诊淋巴结也需要一定的学习曲线。

最后，合理的选择示踪剂。目前中国和国际指南均推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂方法来进行前哨淋巴结活检，其可以提高SLNB的成功率，降低假阴性率，但目前国内真正能够使用核素示踪剂的医疗单位不超过15%，因此可及性还需提高。另外，荧光染料和纳米碳作为示踪剂应用或多或少存在价格或操作复杂等因素，因此并没有作为常规推荐。

理想示踪剂应具备多重条件，现有示踪剂无法完全满足临床需求

理想的示踪剂应该具备可视性，靶向性和可重复性，同时需要具有较多的循证医学证据支持、操作便捷、价格低廉和不良反应轻的特点。可视性指的是临床医生可通过肉眼或设备确保前哨淋巴结可被准确地识别，靶向性指的是示踪剂由外周淋巴管网进入淋巴系统后，快速积聚、一定的时间内能停留在第一站淋巴结，而可重复性指的是易于质控，理想的示踪剂在手术过程中需要质控的环节应该越少越好，如蓝染料示踪剂的质控环节只需要外科医生，核素示踪剂的质控环节则需要延展到核医学科等，增加了质控的难度。

以亚甲蓝为代表的蓝染料，其具有操作简便，价格低廉等特点，但其淋巴结靶向性差，进入淋巴系统后，易将次级淋巴结染色，这也就导致很多临床医生在手术过程中将所有蓝染的淋巴结都作为前哨淋巴结，导致了操作不规范。蓝染料示踪剂要求医生寻找乳腺方向蓝染淋巴管的第一个蓝染淋巴结，这才是前哨淋巴结，因此对外科医生的技术要求非常高。同时，亚甲蓝用于皮下注射可能会导致组织坏死后硬结，特别是保乳手术的患者，注射点硬结易造成患者误以为肿瘤复发。而核素示踪剂具有良好的淋巴结节靶向性，在合理的质控下很少进入次级淋巴结，手术中只需要用伽马探测仪找到核素聚集的淋巴结即可，但核素示踪剂中使用的硫胶体并未获得NMPA的批准，此外核素污染的问题需要严格把控，且增加了质控环节，导致在国内的应用十分受限。因此，临床医生希望能够寻找到更为合适的理想示踪剂，有良好的的淋巴结靶向性，便于前哨淋巴结活检的质控，同时价格低廉，操作简便。

示踪用盐酸米托蒽醌注射液（复他舒），精准靶向前哨淋巴结，安全性良好

示踪用盐酸米托蒽醌注射液（复他舒）是一种新型生物自组装纳米晶的深蓝色淋巴示踪剂。它的成功研发充分地解决了现有核素示踪剂需要核医学科协作，提前注射，严格质控，使用伽马探测仪寻找前哨淋巴结及硫胶体未获得批准不能广泛推广、普及的技术瓶颈，而且解决了亚甲蓝等局部注射后组织坏死引起的硬结以及弥散范围广，特别是乳尾部注射可能会弥散到腋窝影响到寻找蓝染的淋巴管，降低SLNB的成功率。

安全性方面，米托蒽醌是一种广谱抗肿瘤药物，既往研究证实其对于白血病、乳腺癌和恶性淋巴瘤疗效显著，其经过专利工艺改造成的示踪用盐酸米托蒽醌注射液，在示踪过程中应用的注射剂量只有常规治疗剂量的三分之一，入血浓度只有常规剂量的10~30分之一，抗肿瘤治疗的血药浓度峰值也高出局部注射示踪用盐酸米托蒽醌的6.5倍。这是因为示踪用盐酸米托蒽醌注射液皮下注射后，将迅速进入淋巴管，并且大部分停留到前哨淋巴结，在手术找到前哨淋巴结并摘除后，阻断了其经由淋巴入血的途径。同时，手术过程中还将为患者进行乳房切除手术，乳房切除手术将会把所有注射残留在乳腺中的示踪剂给一并去除，而保乳手术也将切掉大部分残留的盐酸米托蒽醌注射液，因此导致其吸收入血的浓度非常低，安全性良好。此外，在III期上市临床研究中，其安全性和疗效也是得到了充分的验证，对比标准的核素示踪剂，示踪用盐酸米托蒽醌注射液的SLNB成功率超过了96%，吻合度接近100%，充分证实了示踪用盐酸米托蒽醌注射液是既有效又安全的新型淋巴示踪剂。

责任编辑：Jo
排版编辑：Chery