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赵文和教授：精准时代下，前哨淋巴结活检规范化和标准化推进迫在眉睫，新型示踪剂“复他舒”前景不可小觑

2021年06月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前哨淋巴结活检(SLNB)已成为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌的首选手术方式，其可帮助广大的早期乳腺癌患者避免腋窝清扫的并发症，为后续治疗提供参考，但临床中如何增加SLNB的检出率，降低假阴性率的发生，仍然是当前讨论的热点？新辅助治疗后，前哨淋巴结活检的适用范围和后续处理又该如何决策？未来，中国前哨淋巴结活检术又将如何改进，以追赶国际水平？【肿瘤资讯】特别邀请到浙江大学医学院附属邵逸夫医院的赵文和教授，解读前哨淋巴结活检术的现在与未来。

精准定位前哨淋巴结，手术操作与示踪剂助力假阴性率的降低

近年来，前哨淋巴结活检在中国的乳腺癌领域开展越加广泛，但如何进行规范的操作是临床实践中需要重视的问题。比如，中国乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南明确表示，相关医疗单位在开展前哨淋巴结活检术之前应进行40例SLNB与腋窝淋巴清扫一致性的研究案例，而美国ASCO指南要求进行20例左右，美国外科医师协会肿瘤学组则要求进行30~60例的完整学习曲线，使SLNB的成功率达到90%以上，假阴性率降低至10%以下，以保证临床工作中的有效性和安全性。其次，乳腺癌的术前诊断需要经过活检病理确诊，在术前活检过程中应采用空芯针穿刺，可更多的降低假阴性率，而如果使用开刀活检可能切断更多的淋巴管或是引起出血，对后续的染料显色造成影响。根据SNABP B32研究的结果显示，空心穿刺活检的患者进行前哨淋巴结活检的假阴性率只有9%，而进行肿瘤切除后再将示踪剂注射入残腔进行前哨淋巴结活检的假阴性率高达15%左右。因此临床中推荐术前使用空芯针穿刺诊断乳腺癌。临床手术应该有一定的顺序，应该先做前哨淋巴结活检，再进行乳腺癌手术，对于降低淋巴结假阴性率有更多的帮助。

另外，前哨淋巴结的位置相对固定，根据SNABP B32研究结果提示98%的患者前哨淋巴结位于腋窝的下方，因此临床上凭借一定经验可快速找到前哨淋巴结，而核素法检测前哨淋巴结的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，染料法则是所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结，都可认为是前哨淋巴结。除此之外，触诊发现的淋巴结肿大患者中，大约有3.9%是单纯的淋巴结肿大，但有20%左右的患者是淋巴结转移，因为当输入淋巴管完全被肿瘤占据时，示踪剂无法达到该前哨淋巴结，因此不能忽视可疑肿大的前哨淋巴结，以避免阳性前哨淋巴结的遗漏，降低假阴性率。

至于示踪剂的应用方面，目前常用的示踪剂是染料法和核素法，两者均需要一定的培训基础。其中，核素法是前哨淋巴结活检术的金标准，而染料法与核素法的联合可进一步降低SLNB假阴性率。当然，核素法由于存在放射性，因此患者和医护人员对于其存在一定顾虑，限制了其临床应用，而常用的亚甲蓝虽然中国专家共识进一步规范了它的标准应用，但其局部注射引起的硬结和过敏等并发症，需要引起重视；临床常用的亚甲蓝、纳米炭和荧光染料，但是它们均没有前哨的适应症。在2021全国乳腺癌大会中，来自全国的乳腺癌外科专家针对示踪用盐酸米托蒽醌注射液（复他舒）的全国多中心研究进行了总结会，会上专家表示新型示踪用盐酸米托蒽醌注射液与核素示踪剂具有良好的一致性，与核素法联合应用还能提高前哨淋巴结的检出率，未来如果获批，将成为第一个获批适应证的乳腺癌前哨淋巴结活检示踪剂，造福更多的乳腺癌患者。

新辅助治疗后，前哨淋巴结活检的适用范围和后续治疗

目前，经过新辅助治疗的乳腺癌患者越来越多。新辅助治疗不仅可以帮助患者达到疾病降期，还可以筛选出治疗敏感和预后更差的患者，为后续针对性治疗提供更有价值的参考信息。随着精准化治疗时代的来临，手术微创化的趋势也逐渐明朗，新辅助治疗后进行前哨淋巴结活检的应用场景越来越多，但是并非所有的临床淋巴结阳性的患者都适合新辅助治疗降期后的SLNB，对于T4或N2的患者不建议采取SLNB，因此需要排除掉，而新辅助治疗前cN1期的患者，新辅助治疗降期后可行SLNB，其中cT1-3及N1期，双示踪剂显像，检出≥3枚前哨淋巴结，另外病理评估微转移，都应该算作有转移的情况。对于cN0的患者，国内指南推荐新辅助治疗前进行前哨淋巴结活检，新辅助治疗后无需行腋窝淋巴结评估，而临床淋巴结阳性患者新辅助治疗后前哨淋巴结病理学检查证实转移（包括SLN阳性，包括宏转移、微转移及ITC），应考虑行腋窝淋巴结清扫。此外，在临床工作中，外科医生需要更注意新辅助治疗后前哨淋巴结活检的安全性问题，严格的掌握其适应症，而不是一窝蜂开展降期后前哨淋巴结活检，造成不必要的医疗资源浪费和增加患者的创伤。

前哨淋巴结活检自进入中国以来，不断推进，未来必将更加规范化、标准化

前哨淋巴结的理念自20世纪90年代开始引进中国后，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会不断地在推进前哨淋巴结活检的临床普及率。就浙江省而言，基本上县级医院专科医生都接受了前哨淋巴结活检术的理念，但在实际临床工作中，前哨淋巴结活检能否达到相关的技术规范和操作要求，可能还需要更长的一段路要走。另外，核素等示踪剂尚未获批适应证，导致中国前哨淋巴结活检的临床开展受限，如何去规范示踪剂临床应用的合理化也亟待解决。最后，前哨淋巴结活检后，病理评估也存在一定的问题。按照指南标准，前哨淋巴结取出后，应对半切开并各取间隔2mm的细切片进行病理检查，但实际临床工作中可能只各取一块淋巴结组织进行病理评估。未来，相信在复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授的带领下，新一届抗癌协会乳腺癌专业委员会开展更多的后续工作，对于前哨淋巴结活检术的操作也将会更加规范，裨益更多广大的乳腺癌患者。

责任编辑：Jo
排版编辑：Chery