2020年10月，NCCN发布了2021首版宫颈癌指南，该最新版本Version 1.2021与Version 2.2020相比较，有如下更新要点。
整体更新
1）增加了新章节CERV-13和CERV-14：关于宫颈小细胞神经内分泌癌及其治疗方法。
2）增加了新章节CERV-G：妇科肿瘤生存管理。该章节讨论了妇科肿瘤对患者生理和心理影响，并总结了相应的临床解决方案。
3）将“盆腔淋巴结清扫术”的英文描述由“Pelvic lymph node dissection”更改为“Pelvic lymphadenectomy”。
4）将“腹主动脉旁淋巴结清扫术”的英文描述由“Para-aortic lymph node dissection”更改为“Para-aortic lymphadenectomy”。
具体更新
更新点1：CERV-1 临床分期
增加了宫颈小细胞神经内分泌癌的新分类。
更新点2：CERV-2 首选治疗（保留生育能力）
1）ⅠA1期、无淋巴管脉管间隙侵犯（LVSI）及ⅠA1期伴LVSI行锥切活检时，原来推荐整块切除病灶、阴性切缘3mm距离，新版指南在“3mm”前加上了“至少”两个字。
2）对于ⅠA1期、伴LVSI病例，以及ⅠA2期病例：就治疗方案的顺序进行了修改。“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术”被调整到“锥体活检，切缘阴性”之前。
3）脚注修订f：原来不推荐小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌及微偏腺癌或恶性腺瘤保留生育功能，新版指南删除了“微偏腺癌或恶性腺瘤”。
更新点3：CERV-4 初始治疗（不保留生育能力）
修订了ⅠB3期和ⅡA2期患者的推荐治疗：
1）“根治性盆腔外照射放疗（EBRT）+同期含铂化疗+近距离放疗（初始放化疗为1类）”更改为“EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗（1类）”。
2）“盆腔EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗+辅助子宫全切除术（3类）”更改为“盆腔EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗+选择性子宫全切除术（3类）”。
更新点4：CERV-6
针对ⅠB3期、ⅡA2期、ⅡB期、Ⅲ期、ⅣA期患者，“额外的临床检查”中：手术分期（2B类）更改为“手术分期+腹主动脉旁±盆腔淋巴结清扫（2B类）”。
更新点5：CERV-7
影像结果：第一列：“CT、MRI，和/或PET发现淋巴结增大阳性（FIGO 2018 ⅢCr期）”更改为“CT、MRI，和/或PET/CT发现淋巴结增大阳性（FIGO 2018 ⅢCr期）”。
更新点6：CERV-9
ⅠA1期伴LVSI，或ⅠA2/ⅠB期，或切缘阳性/肉眼残留病灶：对于切缘阳性、肉眼残留病灶、影像检查阳性、或原发肿瘤的特征符合Sedlis标准的患者，现建议“盆腔EBRT（如果腹主动脉旁淋巴结阳性，行腹主动脉旁淋巴结EBRT）+含铂方案的同步化疗（1类）±个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）”。旧版指南中，这些患者的处理转至CERV-7章节中“影像学检查淋巴结阳性患者的治疗”。
更新点7：CERV-12
增加新脚注gg：Perkins V, Gynecol Oncol 2020; Jan; 156(1): 100-106，该文献对全盆腔放射治疗作为一种新型治疗策略，应用于ⅠVB期宫颈癌的可行性进行了解析。
更新点8：CERV-A 病理检查原则
1）补充了“鳞状细胞癌，腺癌，或腺鳞癌”的新标题，以与新的病理分类宫颈神经内分泌癌（NECC）进行区分。
2）对NECC作出了病理学定义。NECC在组织学上属于女性生殖道高级别神经内分泌癌（包括小细胞和大细胞NECC），较为少见，占宫颈癌病例的比例不到5%。临床表现为侵袭性，并伴有快速转移，通常预后较差。NECC与HPV感染相关，且16型和18型HPV感染最为常见（18型比16型多）。NECC与肺部神经内分泌肿瘤相似。无论免疫组化染色情况如何，形态学诊断上小细胞NECC都呈现出扩散型的主要生长模式，包括岛状（周围有栅栏状的实心细胞巢/岛状细胞），以及环绕血管周围和骨小梁的蛇形（波浪状）生长。细胞学特征包括细胞群均匀、细胞边界不清、细胞质少、细胞核深染以及染色质呈细颗粒状。丰富的有丝分裂活性和凋亡碎片是常见的。另外还有核模和不清楚的核仁。坏死是常见的。若观察到相关的宫颈腺体病变（癌前病变或明显恶性），可以考虑诊断为腺癌混合神经内分泌癌。另外，区分小细胞和大细胞NECC可能很困难或不可能，这种情况下首选“高级别NECC”的术语定义此类病例。
3）对NECC的免疫组化特征进行了描述。小细胞NECC常表现为嗜铬粒蛋白、CD56、突触素以及PGP9.5阳性；其中CD56和突触素都是最敏感的神经内分泌标志物，但CD56缺乏特异性；而嗜铬粒蛋白虽然特异性高，却只在50%~60%的小细胞NECC中表达。神经特异性烯醇酶（NSE）也可作为神经内分泌标志物，在NECC中约有80%的阳性率。如果病例已经存在小细胞NECC的形态学特征，即使没有神经内分泌标志物阳性的免疫组化鉴定，也可作出诊断；但这一诊断标准不适用于大细胞NECC。由于高危HPV感染的存在，高级别NECC通常广泛表达p16，因此p16无法作为溯源标志物。
4）添加了NECC相关的支持文献。
更新点9：CERV-B 影像检查原则
所有“PET/CT”均修订为“颈/胸/腹/盆腔/腹股沟PET/CT”；补充了小细胞NECC的影像检查原则。
更新点10：CERV-C 评估原则与手术分期
1）宫颈癌的切除类型和治疗适应证：第二点修订为“冷刀锥切的深度最好至少达10mm，如果已完成生育可以增加到18~20mm。另外，建议在锥顶上方进行宫颈内取样，以检测是否存在残留病灶。”
2）增加一条引用文献：Teoh D, Musa F, Salani R, et al. Diagnosis and management of adenocarcinoma in situ: A Society of Gynecologic Oncology Evidence-Based Review and Recommendations. Obstet Gynecol 2020;135(4):869-878，该文献根据妇科肿瘤学会的循证综述和建议，对宫颈原位腺癌的诊断和治疗作出了解释。
更新点11：CERV-D 放疗原则
1）一般原则：旧版指南为“大部分接受EBRT的宫颈癌患者在接受EBRT期间会接受含铂的同步化疗[顺铂单药（如顺铂不耐受，选用卡铂），或顺铂+5-FU]”，新版指南删除了括号中的“[顺铂单药（如顺铂不耐受，选用卡铂），或顺铂+5-FU]”。
2）近距离放射治疗的剂量处方方案增加了如下建议：组织间近距离放射治疗是一种新兴技术，将多根针或导管插入到大体病灶/靶区中。对于不能进行腔内近距离放疗或解剖学有利于组织间插值的情况，组织间近距离放射治疗可能是首选。采取组织间近距离放疗能够使靶区照射剂量最大化，并使危及器官（OAR）照射剂量最小化。3D治疗计划可以对CT和/或MRI上的靶区和OAR进行体积勾画并计算剂量体积直方图。剂量和分割取决于先前放疗的剂量、靶区和OAR剂量。
更新点12：CERV-F 宫颈癌的系统治疗
1）增加了“鳞状细胞癌，腺癌，或腺鳞癌”标题；增加一条引用文献：Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: results from the phase 2 KEYNOTE-158 study. J Clin Oncol 2020;38:1-10，该文献总结了Ⅱ期KEYNOTE-158临床试验的结果，证实帕博利珠单抗对微卫星不稳定/错配修复缺陷的实体瘤具有良好的疗效。
2）补充了小细胞NECC的系统性治疗相关内容。放化疗方案推荐首选使用顺铂+依托泊苷，若患者不能耐受顺铂，可采用卡铂+依托泊苷；对于新辅助治疗、辅助治疗，以及出现疾病复发或转移的病例，一线推荐首选顺铂+依托泊苷，或卡铂+依托泊苷，二线推荐方案与鳞状细胞癌/腺癌/腺鳞癌的一、二线推荐治疗一致。
排版编辑：Linda
苏公网安备 32059002004080号
