首页 > 文章详情

病例讨论 | 肝癌+孤立肩胛骨转移，下一步治疗方案？

2020年09月16日

作者：萧炜亮，陈晓明

来源：循证医学

临床病例讨论是提高临床医师诊断治疗水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法，对丰富临床实践能起重要作用。

良医汇持续开展临床病例讨论，每天的讨论结果都会整理并永久存放在肿瘤医生APP里，可供随时调阅和学习。

欢迎各位老师积极参与，共同打造有品质的病例库。

患者病例

患者：男性，68岁

因“反复右肩不适3个月”于2016-07-18入院。患者3个月前无明显诱因出现右肩不适，1个月前自觉右肩包块，不伴肢体疼痛、乏力，于当地医院就诊，查甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）>3 000 ng/mL，上腹MRI示肝左外叶下段团块状病变，考虑肝癌可能。右肩胛CT示右侧肩胛骨下角骨质破坏伴较大软组织肿块影，考虑转移瘤可能。患者一般情况良好，2016-07-19入院后做进一步的检查。AFP >54 000 ng/mL；HBV-DNA 1 867.12 IU/mL；PET-CT示肝S3异常强化灶，考虑肝左叶恶性病变；右侧肩胛骨软组织肿块，考虑转移性病变。请介入科、骨科、肝胆外科、感染科会诊，会诊意见：先行右肩胛骨病灶穿刺活检，如果是两个独立的肿瘤，可以分别行外科切除；如果是肝癌伴肩胛骨转移，肝内病灶不考虑手术切除。

2016-07-28病理诊断为肩胛骨病灶支持转移性肝细胞癌。最后诊断：肝细胞癌并右肩胛骨转移（BCLC C期 Child-pugh A级）。再次进行多学科会诊，肝胆外科考虑肝癌已经有肝外转移，肝内病灶不建议手术切除，可选择局部消融治疗；骨科建议右肩胛肿块行手术切除，但患者不同意手术。2016-07-28在CT引导下行经皮穿刺左肝病灶微波消融术，术后第4天行右侧上肢动脉造影术+右旋肩胛动脉栓塞术。

2016-08-29（术后1个月）第二次入院复查，AFP 2 807.24 ng/mL，较前明显下降；HBV-DNA定量<500 IU/mL。增强CT示肝S3病灶未见异常强化，疗效评价为完全缓解；右肩胛骨病灶呈碘化油栓塞术后改变，病灶较前缩小，疗效评价为疾病稳定。

2016-08-30行经皮穿刺右肩胛骨病灶微波消融术。

2016-10-08（首次治疗后67天）第三次入院复查，AFP 4 359 ng/mL，较前略有升高。PET-CT示肝内病灶未见复发；右侧肩胛骨转移灶较前缩小，仍见部分病灶葡萄糖代谢增高。

患者现精神、胃纳可，大小便正常。

既往史：“乙肝小三阳”病史10余年，有慢性阻塞性肺病史，长期予舒利迭治疗。2014-06-24行“左侧输尿管结石取石术”。无肿瘤病史；无饮酒史；无过敏史；无输血及血制品史。

个人史、家族史等无特殊。

体格检查：T36.5℃，P76次/分，R19次/分，BP122/68 mmHg。神志清，坐位，全身浅表淋巴结未触及。呼吸平顺，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢未见浮肿。双侧足背动脉搏动可。肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。右肩胛骨下角可触及质硬包块，大小约9 cm×10 cm，无压痛。

辅助检查：2016-07-20 PET-CT提示肝S3异常强化灶，局部葡萄糖代谢增高，考虑肝左叶恶性病变，见图1；右侧肩胛骨骨质破坏，局部葡萄糖代谢增高，考虑转移性病变，见图2。

2016-08-29肩关节增强CT提示右侧肩关节结构关系正常，右后侧胸壁肩胛冈下缘见团块状肿块影，边界不清，弥漫点状高密度结节。增强扫描不均匀强化，右侧肩胛骨下角骨质破坏。

2016-10-08 PET-CT提示肝内病灶未见复发，见图3；右侧肩胛骨转移灶葡萄糖代谢稍增高（范围约8.2 cm× 3.1 cm；SUVmax：5.5），与前片比较糖代谢减低，肩胛骨肿物有所缩小，见图4。

病例讨论

1、进一步诊疗方案：手术？放疗？靶向治疗？

2、关于肝外转移灶，骨科当时建议首选手术切除，请问选择手术切除的依据是什么？切除的时机和需要具备的条件是怎样的？

欢迎各位同行在评论区交流互动！