Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）具有高度异质性，ⅢA、ⅢB、ⅢC期患者的诊疗策略存在差异，可能需要接受放疗、化疗、手术、免疫治疗等多种治疗手段。如何为Ⅲ期肺癌患者提供更好的诊疗，多学科会诊（MDT）团队管理模式是最佳选择。近日，西安交通大学第一附属医院Ⅲ期肺癌诊疗中心启动会召开，【肿瘤资讯】特别邀请到MDT团队中各个学科专家，包括胸外科付军科教授、肿瘤内科姚煜教授、肿瘤放疗科张晓智教授、呼吸与危重症医学科李满祥教授、病理科张冠军教授、医学影像科牛刚教授，分享MDT在Ⅲ期肺癌管理中的应用经验和价值。
西安交通大学第一附属医院胸外科主任
中华医学会器官移植学分会心肺移植学组委员
中国研究型医院协会胸外科专业委员会常委
海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会常委
中国医师协会胸外科分会委员
中国胸外科肺癌协作组委员
大中华胸腔镜发展及推动委员会青年委员
中国医师协会胸外科分会微创专业委员会常委
中国医师协会胸外科分会食管专业委员会委员
陕西省医学会胸外科分会副主任委员
陕西省抗癌协会食管癌专委会候任主任委员
陕西省肺癌专委会常委
西部肺癌协作中心常委
《中国肺癌杂志》常务编委
主任医师，肿瘤内科副主任，博士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会副主任委员
吴阶平肿瘤多学科诊疗委员会常委
CSCO恶性黑色素瘤专业委员会常委
CSCO肺癌专业委员会委员
陕西省抗癌协会理事
陕西省抗癌协会化疗专业委员会主任委员
西安市医学会肿瘤学分会主任委员
陕西省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会副主委
陕西省抗癌协会老年肿瘤专业委员会副主任委员
陕西医学会肿瘤内科专业委员会常委
西安市抗癌学会秘书长
JCO中文编委
西安交通大学第一附属医院肿瘤放疗科主任
中华医学会放射肿瘤分会委员
中国放疗设备与技术分会常委
西部放射治疗协会常务理事
陕西省医学会肿瘤放疗分会副主任委员
陕西省抗癌协会放疗专委会副主委
国家自然学基金委员会评审专家
国家留学基金委评审专家
中华医学会呼吸分会肺血管病学组委员
中国老年医学会医院感染控制分会委员
中西医结合学会呼吸分会委员
中国医师协会呼吸分会委员
陕西省保健协会呼吸病专业委员会主委
陕西省医师协会呼吸医师分会副主任委员
曾在美国学习工作数年
2009年被聘为西安交通大学“腾飞人才特聘教授”
近年来的研究重点集中在肺动脉高压的发病机制及干预研究，支气管哮喘气道炎症及气道重塑的分子机制及干预研究，肺癌的基础及临床研究
被聘为多种国内外杂志编委及审稿专家，在国内外杂志发表论文170余篇, 其中SCI收录90余篇，主编/参编专著10部；主持及参与国内外研究课题20余项，获各种奖项9次
西安交通大学第一附属医院病理科主任
中华医学会病理分会委员
中华医学会病理分会胸部疾病学组副组长
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员
中国医师协会病理科医师分会委员
中国病理工作者协会常委
陕西省病理学会主任委员
陕西省抗癌协会常务理事
陕西省抗癌协会肿瘤病理专业委员会主任委员
陕西省保健协会临床病理学专业委员会副主任委员
《中华病理学杂志》、《临床与实验病理学杂志》、《中国妇幼健康研究》、《临床医学研究与实践》杂志编委，《现代肿瘤医学》、《西安交通大学学报（医学版）》审稿专家。
西安交通大学第一附属医院医学影像科
专业特长：胸部影像诊断和CT引导下介入
中华放射学会青年委员会委员
中国医师协会放射学分会青年委员
中国研究型医院学会肿瘤影像诊断学专委会全国委员
中华放射学会磁共振专业委员会骨肌学组委员
中国性病与艾滋病防治协会感染（传染病）放射学分会全国委员
陕西省抗癌协会肿瘤影像专委会常委兼秘书长
陕西省抗癌协会肿瘤影像专委会青年委员会副主委
陕西省生物医学工程学会微创外科分会委员
西安市放射学分会委员
Ⅲ期NSCLC需要多学科综合治疗
张晓智教授：肺癌是我国乃全球很常见的肿瘤。在我国，由于各种原因，很大一部分患者确诊时已经偏晚，即已经到了Ⅲ期，可能需要综合治疗。作为肿瘤放疗专业医生，放疗在各期肺癌中都发挥着重要作用。对于Ⅲ期肺癌而言，对于可切除和潜在可切除的患者，通过放疗和化疗的诱导治疗后，可以获得手术机会；可手术患者术后可能存在纵隔淋巴结转移，还需要进行辅助治疗；还有一些不可手术的患者，标准治疗方式是同步放化疗。另外还有一些不耐受手术或化疗的患者，使用单纯放疗也能获得一定程度的疾病控制。所以，放疗在Ⅲ期肺癌中发挥着非常重要作用。
付军科教授：Ⅲ期NSCLC需要接受综合治疗，在此基础上，医生需要为患者制定完整的全程管理方案。在首次治疗时，MDT团队非常重要，需要明确患者的具体分期，是ⅢA、ⅢB还是ⅢC。Ⅲ期患者中，只有一部分可以直接手术，一部分患者经过新辅助治疗潜在可手术，还有一部分患者不可手术。对于外科医生而言，首先需要明确患者是否可以进行手术。对于一些N0、N1和单站N2或T3、T4的一些患者，能实现直接手术，并达到R0切除；部分ⅢA或ⅢB，不能直接手术的患者，可以接受新辅助治疗，包括化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗等，让肿瘤有所降期，再进行手术。临床上遇到一些患者，经过放疗可以达到根治性切除，总体的治疗效果也非常好。关于手术方式的选择，外科医生责任重大，特别是对于Ⅲ期患者，一定要选择好的手术方式，力争达到R0切除。如果达不到R0切除，则需要进行综合治理，不能轻率的手术。
张冠军教授：我们知道，对于Ⅲ期肺癌的治疗，前期需要进行精准的诊断，特别是病理诊断。病理诊断是诊断肿瘤的金标准，最主要的是进行病理分型，是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又进一步细分为腺癌、鳞癌，这些和临床治疗方案都有密切的关系。对于小细胞癌，首选的治疗可能不太一样，可以先选择保守治疗或保守治疗降期后再手术。如果是非小细胞肺癌中的腺癌，会有更多的选择，包括靶向治疗、免疫治疗等。总体而言，病理诊断在治疗决策方面起到非常关键的作用，在治疗前给大家提供一个方向性的指导。
李满祥医生：呼吸科在整个肺癌的诊断和治疗中都起到非常重要的作用。很多患者在发现病变后，首先来到的科室多是呼吸科。对于Ⅲ期肺癌而言，淋巴结的检测非常重要，呼吸科有自己的优势，可以借助气管镜，特别是超声支气管镜进行淋巴结活检，这对于Ⅲ期肺癌的分期起到非常重要的作用。当然，Ⅲ期肺癌是一大类疾病，具有很大的异质性，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。首先，能够手术的患者肯定要进行手术，手术的减瘤负荷最大，应该将手术和其他疗法相互有机配合。其次，到底是在术前先进行新辅助治疗，还是接受术后辅助治疗，需要和外科医生密切沟通，听取外科专家的意见。对于一些不能直接手术的患者，如果经过必要的治疗后，达到降期或肿块缩小、淋巴结缩小，再进行手术。还有一些患者可以先进行手术，手术以后再进行辅助化疗。除了化疗等经典辅助治疗以外，这几年新的辅助治疗方法不断问世，如免疫治疗、靶向治疗等，拓宽了Ⅲ期肺癌的治疗思路。
牛刚教授：医学影像科是临床工作中的侦察兵。在进行治疗前，准确的TNM分期非常重要。在日常工作中，不仅要诊断患者是什么疾病，还要明确描述病灶的大小、位置、淋巴结是否肿大，肿大的位置，如肺门、纵隔，同侧还是对侧？另外是否合并远处转移。此外，对于影像学方法的选择，也要进行决策，除常规使用的CT外，还有PET/CT、PET/MRI。对于临床医生来说，一定要合理经济的使用这些方法，更好的为患者进行医学决策。
姚煜教授：对于肿瘤内科医生来说，也有我们自己的职责。既往，Ⅲ期NSCLC的治疗相对比较混乱，也进行过非常多的临床研究，包括先用化疗诱导之后，再用同步放化疗；或同步放化之后使用化疗药物维持，甚至靶向治疗维持；或在同步放化疗的时候加上TKI药物，但是这些尝试都没有带来总生存期（OS）获益。PACIFIC研究中，我们看到，Ⅲ期不可切除患者同步放化疗后进行免疫治疗维持，中位无进展生存（PFS）达到17.2个月，而仅接受同步放化疗的患者，PFS只有5.6个月。此外，免疫维持治疗组的3年OS率更是创了新高，达到57%。过去，80年代Ⅲ期肺癌的5年OS率只有5%；2000年达到20%；2017年达到36.1%。度伐利尤单抗维持治疗模式的探索，给Ⅲ期NSCLC带来了更好的长期生存，患者的生活质量得到改善，且免疫相关不良反应（irAE）也并不严重，3~4级毒性发生率仅有3.4%，这对于局部晚期NSCLC而言，是一个非常好的治疗模式。
哪些可手术的Ⅲ期NSCLC患者需要接受围手术期治疗？
付军科教授：Ⅲ期NSCLC是非常复杂的一类肺癌，这部分患者需要通过综合治疗，才能达到治愈的效果。对于Ⅲ期NSCLC，哪些可以进行手术治疗？哪些需要新辅助治疗？哪些需要术后辅助治疗？这些都是临床经常面临的问题，也是肺癌MDT团队经常讨论的话题。ⅢA期患者中，有一小部分患者可以手术，如ⅢAN0或N1，以及部分ⅢAN2；还有一部分ⅢA或部分ⅢB以及ⅢC的患者，是不可手术的。特别是ⅢB以及ⅢC的患者，可能需要采用新辅助治疗，包括新辅助化疗、放化疗、靶向治疗或免疫治疗，再评估患者的肿瘤是否降期，以及能否进行手术治疗。如一些T4的患者，经过新辅助治疗后会降期至T3；大部分N2的患者，经过新辅助治疗后，疗效可能不是很明显，对于这些患者的手术需要慎重考虑。
免疫相关性肺炎和放射性肺炎的区分要点
牛刚教授：精准治疗，影像先行。免疫相关性肺炎，首先从定义上而言，是药物性肺炎的一种特殊类型，和免疫治疗密切相关。其发生的中位时间是免疫治疗后2.8个月。这一点和放射性肺炎不太一样，放射性肺炎一般发生在放疗后3~12周，这是两者的鉴别要点之一。此外，从影像学表现上来说，免疫相关性肺炎主要表现为两肺的斑片状阴影，还包括磨玻璃样改变和间质性改变；结合影像学特征、患者的治疗史，诊断上不存在太大问题。放射性肺炎最关键的点是，其对肺内的损害和照射野密切相关，演变过程可以从肺实质变到纤维化，再到支气管扩张。
姚煜教授：随着免疫检查点抑制剂在临床工作中的应用，我们看到很多irAE，常见的irAE包括胃肠道毒性、肝毒性、免疫相关性肺炎和免疫相关性内分泌毒性。对于Ⅲ期NSCLC的治疗，通常是同步放化之后再接受免疫治疗，所以免疫相关性肺炎更被大家关注。刚才牛刚教授介绍了免疫相关性肺炎和放射性肺炎在影像上的区别。在临床工作中，作为内科医生，有时真的很难区分感染、免疫相关性肺炎以及放射性肺炎，需要我们一一来鉴别。免疫相关性肺炎发生的中位时间大概在用药后2.8~3个月，但有时也发生的比较快，用药1~2周就有所表现，所以没有绝对的时间节点。出现免疫相关性肺炎的患者，常见表现为活动性的气短或明显的咳嗽。在给予免疫治疗后，一般需要定期关注患者的肺部变化，进行胸片或CT检测。对于一些合并发热的患者，还需要进行血常规、降钙素原和C反应蛋白等血液学检查，再结合影像学检查进行综合评估。
免疫性相关性肺炎和放射性肺炎主要采用激素治疗，在治疗过程中，关注患者症状是否改善，以及血象变化。前不久，我在临床上遇见过一例这样的患者，免疫治疗一个月，患者出现明显的咳嗽、气短，CT发现肺部阴影明显增大，但没有发热；血常规检查也正常。结合患者既往的病史，我们尝试性使用激素治疗，一周后患者的肺部阴影明显缩小，与之前初步判断是免疫相关性肺炎的情况吻合。对于免疫相关性肺炎的处理，我们还需要进行分级，分为1~4级，1级基本上观察即可，不需要停用免疫检查点抑制剂；2级可以使用激素治疗，等恢复到1级时，再继续使用免疫治疗。如果出现3~4级肺炎，则需要高度重视，这部分患者生活自理能力都可能受到影响。此时就需要进行MDT讨论，给予适当的激素以及免疫球蛋白治疗，抗感染治疗以及胃黏膜保护剂等处理，总体而言需要进行综合处理。对于出现3~4级irAE的患者，主管医生要高度重视，如果激素使用2~3天效果不好，就需要换用其他免疫抑制剂,如英夫利昔单抗等，并且关注细胞因子风暴。对于免疫检查点抑制剂的irAE，除了肺炎以外，还有其他的罕见irAE同样需要大家了解。度伐利尤单抗是PD-L1抑制剂，免疫相关性肺炎的发生率低于PD-1抑制剂，尤其当度伐利尤单抗和放疗联合使用，3~4级irAE的发生率仍然较低。目前，度伐利尤单抗用于不可切除的Ⅲ期NSCLC患者同步放化疗后的维持治疗，可以给患者带来更好的生存，且irAE发生率较低。
西安交通大学第一附属医院肺癌Ⅲ期MDT门诊启动——核心专家说
牛刚教授：MDT诊疗中心成立，对患者来说是个福音，可以结合各科室的专家为患者进行讨论，制定相应的治疗方案。作为影像科医生，从MDT中了解和明确了临床需求，如何进行合格的影像学诊断报告。参加讨论更是一个非常好的学习机会，教学相长。
李满祥教授：MDT诊疗这几年发展非常快，很多疾病都涉及多个学科的通力合作。西安交通大学第一附属医院肺癌MDT诊疗在姚煜教授和付军科教授的牵头下，在陕西省乃至全国都属前列。每一个专业对一个疾病的认识都有其局限性，医学发展非常快，我作为呼吸科医生，对放疗、外科的了解相对有限，因此在患者的诊疗过程中，就需要多个学科的专家结合诊断分期，为患者制定最优化的治疗方案，达成一致的意见。每一个学科在独立思考时，会更多的从自己的专业特点考虑，而互相讨论达成一致，可以给患者带来最大的获益。
张冠军教授：病理科在肿瘤MDT活动中扮演着重要的角色。近年来，病理诊断现也在发生着一些改变，从过去单纯的形态学诊断，发展到借助一些新的技术，比如分子技术进行肿瘤的精准诊断。特别是靶向治疗，必须进行精准的分子诊断。病理科在参加MDT的过程中，对病理的诊断进行解读，给临床提供更精准的信息，帮助临床治疗来进行决策。另一方面，病理医生通过参加MDT活动，了解到临床决策上的关键点，也可以更好的为临床服务。例如在肺癌分期过程中，病理科医生在判断胸膜侵犯的问题上，可以给临床决策起到很重要的作用。
付军科教授：MDT的多学科诊疗模式是最近几年西安交通大学第一附属医院一直践行的模式，尤其是对于肺癌患者的管理。每个学科站在自己的角度，对一些疾病的认识往往存在片面性，通过多学科的综合诊疗模式，整合各个学科优势，避免单一学科缺陷，可以给患者提供最规范、最科学的诊疗，特别是对于Ⅲ期肺癌患者。此外，对于患者而言，也免去了很多麻烦，不需要在多个科室之间盲目的穿梭求诊，节约了时间和精力。
张晓智教授：对于Ⅲ期肺癌来说，我们反复谈到综合治疗。西安交通大学第一附属医院建立了非常强大的MDT团队。基于这个平台，我们向患者提供非常好的服务，结合各个专业的长处，通过集思广益，发挥更好的决策作用。例如，我们放疗科的技术和设备在西北地区都是领先的，如何把这样优秀的技术应用于合适的患者，在合适的时机应用，发挥最好的疗效，需要MDT多学科团队的讨论决定。通过这几年的努力，我们建立了Ⅲ期MDT门诊，我们期望Ⅲ期肺癌患者通过这个平台，取得更好的疗效。
姚煜教授：MDT团队的成立响应了习总书记的健康中国号召，一站式服务让肺癌成为可治愈的肿瘤，让晚期肺癌的5年OS率达到15%的目标。我们MDT团队里的每一个成员都有各自专业领域的长处，互相协作才能为患者带来更大获益，实现健康中国的愿景。作为肿瘤内科医生，Ⅲ期NSCLC还有非常多的工作要做，包括化疗方案的选择、同步放化疗之后、选择免疫治疗之前的相关评估，以及免疫治疗之后的毒性处理。对于Ⅲ期NSCLC而言，中国患者接受同步放化疗的比例较低，只有36%，而欧美国家可能已经达到60%以上。我们和欧美国家相比，还有一定差距。另外，在治疗理念和患者教育上，我们也有很多工作要做。中国的Ⅲ期NSCLC患者中，有25%选择放弃治疗，因为他们对治疗并不了解，不了解有MDT团队可以为他们提供服务，创造生命的奇迹。还有一些患者会选择其他替代治疗，如传统的中医，可能耽误了一定的治疗时机。对于Ⅲ期NSCLC来说，如果得不到很好的救治，90%左右的患者会进展为晚期。我们构建这一MDT团队，就有使命来担负起这部分患者救治的重任，让Ⅲ期NSCLC成为慢性病，成为可治愈肿瘤。
免疫联合化疗成为广泛期SCLC一线治疗的新标准。在此基础上联合放疗是否能让患者的疗效更上一层楼？
李满祥教授：小细胞肺癌（SCLC）有其自身的特点，它的恶性程度在肺癌中最高，对放化疗相对敏感，但很快又会复发。很长时间内，SCLC的治疗处于瓶颈期，没有太多的进展，很多临床研究都以失败告终。目前还是以经典的EP方案为主，进行同步放化疗。对于经过诱导治疗后，处于稳定期的患者，是否需要维持治疗巩固，目前在维持治疗方案的选择上尚存争议。以前，一些研究在二线治疗中探索维持治疗，但效果不尽人意，且副作用特别大。这几年，免疫治疗的问世，带来一些新的研究结果，在诱导期将化疗和免疫治疗同步联合，或在维持阶段使用免疫治疗，都取得了非常好的效果。当然，我们不仅要考虑一个治疗方案的疗效，也要关注副作用。很多专家担心，放疗和免疫治疗同时进行，是否会增加免疫相关性肺炎等副作用的发生。总体而言，关于免疫治疗药物的选择，PD-L1单抗的毒性要低于PD-1单抗。
张晓智教授：广泛期SCLC以全身治疗为主，主要是全身化疗，近年来免疫治疗加入以后，疗效有了很大提升。既往，对于区分局限期和广泛期SCLC，能否进行放疗是区分标准。对于广泛期SCLC，放疗发挥的作用可能弱一些。近几年的临床实践发现，即便是广泛期患者，对原发灶或转移瘤照射，如脑转移灶，同样可以使患者的生存期得到很好的提升。因此，即便到了广泛期，局部治疗仍然不可或缺，更多的研究发现，放射治疗和免疫检查点抑制剂联合应用可能还有一定的协同作用。
姚煜教授：今年是SCLC免疫治疗的元年，免疫治疗在SCLC中有了广泛的应用。2020年ASCO大会上公布的CASPIAN研究中，度伐利尤单抗联合EC方案或EP方案，OS可以达到12.9个月，明显好于对照组的10.5个月，同时降低死亡风险达到25%。无论是12个月、18个月、24个月的OS率，度伐利尤单抗+化疗组与化疗组相比都具有显著的优势。度伐利尤单抗+EC/EP方案，12个月的OS率达到52.8%，18个月的OS率达到32.0%，明显好于单纯化疗组的39.3%和24.8%。亚组分析看到，肝转移人群的OS也得到延长。对于脑转移患者，更新的数据同样看到，度伐利尤单抗与EP方案联合，也可以显著延长OS。因此，在SCLC中，阿替利珠单抗和度伐利尤单抗联合EC化疗，都是可选择方案，且两个研究的结论也高度一致。此外，从安全性角度而言，PD-L1单抗联合EC化疗较PD-1单抗联合化疗，免疫相关性肺炎和心肌炎的发生率较低。除标准的EP方案可选以外，我们还可以选择PD-L1单抗联合EP或EC化疗方案，让患者的生存得到更长的延长。
Ⅲ期NSCLC和广泛期SCLC MDT诊疗的优化
姚煜教授：西安交通大学第一附属医院MDT团队覆盖多个学科，包括影像学、病理科、呼吸科、外科、放疗和肿瘤内科。这一团队常年开展MDT讨论。对肺癌诊疗而言，一体化、一站式服务非常重要。MDT团队经过多年的磨合，形成了很好的优化流程，如影像科的精准分期、呼吸科的精准诊断，让原本可能需要纵隔镜活检的患者可以通过EBUS取得病理，减少了患者的痛苦，并很快得到我们需要的病理组织。取得组织活检后，病理科再进行精准的诊断，包括组织病理诊断和基因检测，给临床科室提供全面、具体的病理诊断和分子生物学诊断。在这些科室合作的基础上，对于可切除或潜在可切除的患者，多学科讨论制定新辅助治疗方案，最后通过外科手术让患者达到治愈的目的。对于Ⅲ期不可切除的人群，通过多学科讨论，接受同步放化疗，再联合免疫治疗，最终让Ⅲ期肺癌达到可治愈。对于晚期肺癌而言，同样需要多个科室的协作，包括外科、放疗科、影像、呼吸和病理科，共同的努力，让患者的OS更长，生活质量更好。
患者具体就诊流程
患者通过肿瘤内科：姚煜教授、肿瘤放疗科：张晓智教授、胸外科：付军科教授、呼吸科：李满祥教授门诊初筛后，携带就诊卡前往癌症中心找郝老师预约缴费，癌症中心统一通知核心科室专家（肿瘤内科、肿瘤放疗科，胸外科、呼吸科、病理科、医学影像科）预约MDT讨论时间和排序。
癌症中心电话：029-85324794
MDT讨论时间：每周一下午/晚上
专家门诊安排：
姚 煜 教授 门诊：周三上午
张晓智 教授 门诊：周三下午
付军科 教授 门诊：周一上午
李满祥 教授 门诊：周三上午
排版编辑：肿瘤资讯-Koo
苏公网安备32059002004080号
