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肺癌多学科会诊实录（病例4）-右肺伴纵隔淋巴结转移T3N2 IIIb期

2019年11月06日

来源："肺癌多学科治疗"微信公众号

基本情况

患者，男，48岁，既往吸烟30余年，40支/天。半月前无明显诱因出现咳嗽，晨起较重，咳白痰，痰中带血，量少，伴胸痛，无胸闷、咯血、无恶心、呕吐、头晕、头痛等症，至南阳市中医院，查肺部CT：右肺上叶肿瘤性病变，纵膈淋巴结肿大；下腔静脉及右心房栓子形成；双侧胸膜增厚，未治疗。

2019年8月21日患者因"高热"至我院急诊住院，体温最高39.4°C，给予抗感染对症出后，症状好转，后转至肿瘤二科，行PET-CT诊断意见：右肺上叶软组织肿块代谢活跃，肿块周围多发索条影代谢未见异常，考虑肺癌合并周围炎；上腔静脉及右心房软组织影代谢活跃，考虑癌栓形成；纵隔（2R、4R区）肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移。脑部MRI未见转移。行右肺占位穿刺，病理回示：非小细胞肺癌（免疫组化结果未出）。肿标：癌胚抗原10.65ng/mL，非小细胞肺癌抗原21-13.87ng/mL稍升高。余肿标未见异常。会诊目的：指导下一步治疗。

讨论

核医学专家谢新立教授：病人的右肺上叶有一个比较大的肿块，这个肿块的大小大概有4.2×5.6公分，纵膈右气管旁有比较大的淋巴结，另外在上腔静脉里头有一个代谢活跃灶，应该考虑是一个癌栓形成。这个应该考虑就是个右肺癌，伴有纵膈淋巴结转移，还有上腔静脉癌栓形成的一个情况。

影像专业的宋鑫主治医师：我们在他右肺上叶的尖后段发现一个巨大的一个肿块，分叶状的，靠近胸膜下有胸膜凹陷征，增强完以后有一定的不均强化，里面有小的坏死灶，在增强的图像里发现，他纵隔里面有肿大淋巴结，邻近的上腔静脉和右房有充盈缺损，说明他有有癌栓的形成，其它的肺叶里面没有看到明确的病灶。

肿瘤内科梁宪斌副主任医师：这个病人是一个年轻的男性，他既往有长期大量的吸烟史，吸烟量是40支每天。刚才两个影像学的老师已经分享了影像的一些改变，那么右肺上叶有一个巨大的病灶，同时有纵膈淋巴结的转移、上腔静脉和心房的一个癌栓。那么从分期上来讲，根据病灶大小，可能我们更倾向于分到T3，淋巴结分到N2，同时合并有癌栓。那么他已经做过穿刺了，穿刺的结果回示是一个非小细胞的肺癌，免疫组化结果还没有出来。我们还是要建议这个病人等待免疫组化结果出来之后，明确具体的病理分型，然后进一步做一些比如说基因检测等等，决定下一步的治疗。

肿瘤内科专业李明君副教授：这个患者他是一个T3N2M0 IIIB期的肺癌，免疫组化结果虽然没有出，但是初步考虑是个非小细胞肺癌。那么非小细胞肺癌IIIB期的话，同步放化是首先考虑的。这个病人他来的时候有高热，然后经过前期的抗感染治疗之后，症状有好转。现在体温已经正常了，高热的话不排除感染，也不排除肿瘤热，但目前来说患者的基本情况都是稳定的。下一步就是等待病理结果出来之后，然后再决定下一步的治疗。

放疗专业申淑景教授：这个病人诊断上现在病理已经报告非小细胞肺癌，具体的是腺癌还是鳞癌，现在正在做免疫组化，我们正在等免疫组化结果出来。但是从他肿瘤标志物CEA=10.65，CEA升高，初判断是腺癌的可能性。但是我们还在等待进一步的免疫组化，最终的结果出来，因为牵扯到我们下一步的化疗方案。分期我们分为T3N2，T3的原因是因为病人原发灶肿瘤大小是4.2×5.6厘米，我们给它归为T3；N2是它是四区和二区同侧的四组和第二组淋巴结转移主要分为N2；M0是脑磁共振没有发现转移，然后这PET- CT全身其他地方都没有转移，没有见骨转移等等。所以说我们分为T3N2M0归为IIIB期。IIIB期治疗原则是同步放化疗，这个病人可以同步放化疗，但是原发灶有点大，也可以先化疗一次之后，等到肿瘤继续缩小一下，然后再加入放疗，也可以照射野缩小一下，再加入放疗也可以。这个病人因为他上腔静脉有癌栓，我们建议他抗凝处理。如果后边免疫组化结果出来之后，如果是腺癌，可以做个基因检测，为以后做准备。

肿瘤内科专业张中冕教授：这位患者临床分期是IIIB期的，除了进行免疫组化，包括驱动基因的检测，另外我觉得还是要进行PD-L1表达的检测，包括TMB的检测，为下一步免疫治疗做好准备。

肿瘤内科专业李醒亚教授：刚才大家讲的都比较全面，那么组织学类型对选择化疗药物，包括基因检测有指导。那么基因检测与靶向治疗药物的选择比较关键。刚才张主任提到PD-L1、TMB等的检测与免疫治疗是个很好的biomarker。那么这个病人鉴于他的分期，局部治疗是非常重要的。全身治疗刚才大家都提到了各个方面。这个患者的表现比较独特一些，就是上腔静脉和心房的较大的癌栓，治疗有一些风险，在治疗过程中有可能怕它脱落，血流的改变，特别形成大的肺栓塞。那么这个患者分期还算是属于局部进展期，化放疗还是规范的治疗。刚才张主任提到了，鉴于Pacific试验的成功经验，那么化放疗以后可以接受PD-L1抗体的治疗，国内有这样的临床实验。我们可能很快会启动相似的临床试验。

诊断

右肺伴纵膈淋巴结转移T3N2（IIIB期）

会诊建议

1、继续等待免疫组化结果，决定化疗方案；

2、可考虑同步放化疗，或化疗2次，肿瘤缩小后加入放疗；

3、基因检测；

4、抗凝处理；

5、必要时免疫治疗、抗血管生成治疗。

6、行胸＋上腹部增强CT检查。

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