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五线治疗PFS超6个月，但免疫治疗更应当尽早使用，让患者尽早获益

2019年11月21日

病例分享：田敬荣邯郸市中心医院

专家点评：王菊美邯郸市中心医院

2018年美国科学家James P. Allison和日本科学家Tasuku Honjo，因发现了免疫检查点抑制癌症疗法而获得了诺贝尔生理或医学奖。免疫检查点抑制剂（ICIs)的出现开启了肿瘤治疗新时代，并且逐渐改下肺癌的临床实践。本期来自邯郸市中心医院肿瘤五科的田敬荣医生为我们带来病例分享，患者五线治疗采用免疫联合治疗方案，取得令人惊喜的临床获益。

病例介绍

患者基本资料

患者男性，56岁，2019年7月以“确诊右肺鳞癌35月”为主诉就诊于我院。患者既往银屑病病史10年余，否认其他慢性疾病、传染病、肿瘤家族史。

辅助检查

2016年8月14日中国人民解放军总医院病理诊断：(右肺上叶开口支气管)低分化癌，结合免疫组化结果，考虑低分化鳞状细胞癌，部分细胞有神经内分泌标记物表达。免疫组化(IHC)：TTF-1(-), Syn(部分+), CgA(-), CD56(-), p63(+), CK5(+), NapsinA(-), CK7(-), p40(+), CK(+), ALK(Ventana)(-), Ki-67(+80%)。患者未进一步行基因检测。

2016年9月9日胸部CT示(图1)：①右肺上叶肿块伴空洞形成，大小约3.4*2.9cm，右肺门及纵隔多发肿大淋巴结，右肺上叶部分肺动脉分支受累未见显示。右肺中叶胸膜下微小结节,请注意随访观察；②右肺上叶及中叶炎性病变，双侧胸膜增厚；③肝内低密度影,考虑小囊肿可能,请注意复査。头颅CT增强未见明显异常。

图1 患者2016年9月9日胸部CT

初始诊断：

右肺低分化鳞癌 T3N2M0 ⅢA期（第7版）

右肺门、纵膈淋巴结转移

右肺内转移

治疗经过

一线治疗：2016年9月12日开始行同步化放化疗及维持化疗，放疗总剂量（60Gy），化疗共10周期，无进展生存期（PFS）16个月；

二线治疗：2018年1月14日开始给予长春瑞滨+顺铂化疗7周期，PFS为8个月；

三线治疗：2018年9月18日开始给予恩度联合吉西他滨治疗2周期，PFS为3个月；

四线治疗：患者出现脑转移，2018年12月23日给予卡铂+替吉奥1周期，因骨髓抑制调整方案为奈达铂+替吉奥治疗2周期，脑转移灶行伽马刀治疗，PFS为3个月；

五线治疗：2019年4月4日至今，特瑞普利单抗+安罗替尼+替吉奥治疗8周期，疗效评价为部分缓解（PR；图2），PFS超过6个月。

2019-05-16免疫治疗2周期后 2018-12-24免疫治疗前

图片2.jpg

图片3.jpg

图2 患者接受免疫联合治疗前后影像学资料

小结

患者中年男性，初诊为右肺低分化鳞癌 T3N2M0 ⅢA期（第7版），ALK阴性，余基因检测未评估。病程超过3年，目前五线治疗采用特瑞普利单抗联合安罗替尼和替吉奥治疗8周期，疗效评价为PR，PFS超过6个月。

王菊美教授

邯郸市中心医院肿瘤五科主任医师
河北省预防医学会胃肠病防治专业委员会常务委员
河北省抗癌协会第一届肿瘤精准治疗专业委员会委员
河北省抗癌协会乳腺癌专业委员会冀南乳腺癌协作组成员
邯郸市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
邯郸市临床肿瘤学会第一届理事会常务理事
邯郸市肿瘤防治联合会第一届常务理事
从事肿瘤化疗二十五年，积累了丰富的经验教训，省市级科研三项，发表省级以上论文七十余篇

专家点评

患者初诊为右肺低分化鳞癌 T3N2M0 ⅢA期（第7版），经多学科会诊后综合考虑已失去手术指征，一线治疗给予根治性同步放化疗，后续化疗维持，PFS达16个月。Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）是一类异质性很大的疾病，其中除一少部分可手术，其余大部分（如肿瘤局部侵犯很广、预计新辅助治疗后仍无法达到R0切除、多站纵膈淋巴结转移等情况时）已失去手术机会。

既往根治性同步放化疗和序贯放化疗是Ⅲ期不可切除NSCLC的主要治疗手段。患者一线接受同步放化疗及维持化疗后取得16个月的PFS，后续治疗中接受含铂双药化疗，化疗联合抗血管生成治疗等多种治疗方案，但整体疗效欠佳，二线至四线治疗总的PFS只有14个月。近年来肺癌免疫治疗发展迅速，从NSCLC的一线治疗到二线治疗，免疫治疗已经逐渐取代化疗成为标准治疗。

综合多方面因素，在五线治疗中给予特瑞普利单抗联合安罗替尼和替吉奥治疗，疗效评价为部分缓解，同时目前仍在接受治疗中，PFS已经超过6个月。在NSCLC的五线治疗中能够取得超过6个月的PFS非常令人鼓舞。

PD-1/PD-L1抑制剂并不直接作用于肿瘤细胞，而是通过阻断肿瘤细胞与T淋巴细胞间的免疫抑制信号，恢复机体的抗肿瘤免疫应答，积极调动机体免疫系统，旨在通过调节机体免疫微环境以达到依靠自身免疫细胞杀伤肿瘤的目的与肿瘤细胞进行博弈，达到治疗目的。免疫治疗具有长期获益、延迟反应、拖尾效应的特点，临床研究数据表明，相比化疗，免疫治疗显著提升5年生存率。未来在临床实践中应当更多的考虑将免疫治疗应用于前线治疗，尽早使用、尽早获益。

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