本篇为龙哥查房系列第34个病例
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2018-1-17 星期三15:00
参加科室与专家：
吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺外科 余榕键医生
患者病史
1. 男性，45岁，PS评分3分，吸烟50包年。
2. 2017-5-13行E-BUS检查，病理诊断为：（右下气管旁淋巴结）腺癌，血浆EGFR（-），ALK IHC（D5F3）（-），诊断为右肺腺癌cT4N3M1a(左肺、心包、颈部结节) IVA期。
3. 治疗经过：2017-5一线入组胶束紫杉醇临床试验，接受紫杉醇胶束+顺铂化疗5个周期，最佳疗效为 PR（肿瘤缩小43%），PFS为5.5月。2017-9-29复查发现胸部纵隔淋巴结增大，评价进展，2017-10-27行纵隔镜检查，病理为：（右下气管旁淋巴结）转移性腺癌， PD-L1（IHC）阳性，50%++,40%+。考虑到患者PD-L1高表达，计划入组免疫治疗临床试验。在等待入组的过程中，患者出现胸闷，2017-11-24因胸闷半月在当地医院就诊，胸部平扫显示大量心包积液，于当地医院进行心包置管引流术。2017-12-11接受二线keytruda治疗1个周期。
治疗前后影像学变化：
5. 治疗过程中的基因检测结果汇总
6. 患者纵隔镜手术后，颈部切口处出现包块，且在短时间内包块迅速增大，伴有颈部肿胀疼痛、渗液。
7. 病史小结：中年男性，重度吸烟，PS评分 3分，右肺腺癌IVA期，EGFR/ALK阴性， PD-L150%，TMB高。一线参加胶束紫杉醇临床试验治疗5个周期，PFS 5.5月；二线接受keytruda治疗1个周期。目前患者颈部包块增大迅速，伴有疼痛、渗液，患者情绪焦虑。
讨论要点
组内讨论意见
1. 颈部转移包块可能为纵隔镜手术引发的种植转移，可考虑进行局部放疗。
2. 鉴于目前患者仅接受了1个周期的Keytruda治疗，可继续观察等待。
第一次MDT讨论要点
颈部肿块如何处理？
2017-12-13 第一次MDT讨论意见
观察keytruda治疗有无临床获益，先制定放疗计划。如有包块缩小，继续观察keytruda疗效；如包块无变化，观察有无临床获益；如包块增大，尽快加颈部包块局部放疗。
执行与反馈：
1、已行放疗定位；
2、有临床获益，患者自觉胸闷症状缓解；
3、颈部包块表面皮肤皱缩，包块周围红肿消退，大小无变化。
患者间断出现阵发性室上性心功过速，请心内科会诊意见：捕捉心悸发作时心电图确定心律失常类型再决定处理方案。
颈部病灶变化
2017-12-27 第二次MDT讨论意见
结合患者病灶情况，认为免疫治疗初见疗效，可继续使用第二周期Keytrude治疗，暂时不考虑放疗。心脏并发症可考虑请心内科会诊。
执行与反馈
2017-12-28进行第二周期Keytrude治疗。
病情变化
第二周期Keytrude治疗后，颈部包块继续增大，心包弥漫占位，气促加重。
组内意见
等待、观察keytruda疗效。请心内科会诊评估可否局部治疗。
2017-1-10第三次MDT讨论意见
1、复查心脏彩超，评估是否可再置管；请心内专科会诊，指导专科诊疗方案，评估可否行心包松解术、开窗治疗。
2、复查胸片，争取完成CT复查。
3、暂不更改、增加抗肿瘤治疗方案。
执行与反馈
1、完成床边心脏彩超，请心内科会诊。会诊意见：无法再行心包置管，无心包开窗治疗等外科指征，以对症治疗为主。
2、患者无法平卧，无法配合完成CT，1-10复查胸片：左侧中量胸腔积液，右侧少量积液。
病灶变化
1. 2017-1-10 复查胸片：左侧中量胸腔积液，右侧少量积液。
2. 2017-1-12 胸水定位结果：双侧中到大量胸腔积液。1-12行左侧胸穿置管引流；2017-1-15 行右侧胸穿置管引流；共引流3400ml。
3. 2017-1-10至1-15期间，颈部肿块及周围淋巴结较前继续增大，症状加重。
4. 2017-1-15 吴一龙教授查房后，给予贝伐珠单抗450mg治疗。
5. 2017-1-15 出现少尿，复查：感染指标升高，肝肾功能不全，凝血功能异常，增予美平抗感染及其他对症治疗，告病危。
6. 2017-1-16 出现昏迷，多器官功能衰竭，患者自动出院。
第四次MDT病例讨论
吴一龙医生：这个病例中，免疫治疗的两个预测指标，PD-L1高表达，TMB是高，理论上讲，根据目前所报道的数据，这两个指标高的话，免疫治疗的有效率可以高达70%。但这个病人基本上是无效的。今天回顾来分析，是不是我们使用免疫治疗的时间太晚了，患者使用Keytruda的时的PS评分是3分。这和我们入组临床试验要求PS 0到1分或0到2分是不符合的。患者一线治疗5.5个月的PFS还是相对比较好的，之后出现转移，2017-10-27行纵隔活检取病理，2017-10-24到11-11，这个中间的治疗有拖延。
肺内科陈华军医生：患者在纵隔镜手术后，切口一直没长好。当时行纵隔镜检查的目的就是筛查二线免疫治疗。为了取得更多的标本，采用了比较积极的活检方法。手术后因为切口问题住院一段时间，中间拖了一个月。切口好转后病人出院，但很快出现大量的心胞积液，PS状态变差。
吴一龙医生：免疫治疗和其它传统的治疗不一样的，并不是个直接的杀灭肿瘤细胞，而是能够调动机体的TIL去杀灭肿瘤。所以病人的基本基础状况是非常重要的。假如治疗时病人已经是PS 3分，比较差的状况，全身的T细胞是很难调动起来的，效果治疗是比较差的。通过这个病例，也是给我们积累的一些经验。
肺内科陈华军医生：病人的经济情况很一般，在做纵隔镜检查之前我们 也建议患者可以考虑自行使用免疫治疗，但因为免疫治疗的费用没办法承受，所以当时就奔着临床试验来的。
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