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【龙哥查房-病例23】原发耐药伴呼吸困难患者，如何处理？

2018年02月18日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第23个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-11-22 星期三15:00
参加科室与专家：
吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院胸部肿瘤科杨梅医师

患者病史

1.   男性，64岁，PS评分2分，吸烟30包年。
2.   2017-7-21行腹部皮下结节活检，病理为腺癌（支持肺来源），诊断为左下肺腺癌cT4N2M1c(肝脏、左侧肾上腺、腹膜后淋巴结、胸腹壁皮下结节)IVB期(8th TNM分期)；乙肝表面抗原携带者。基因检测结果：PD-L1表达阴性（IHC法）；NGS检测：KRAS G12C突变（突变丰度20.1%），肿瘤突变负荷低。
3.   治疗经过：一线接受力比泰+顺铂化疗一个周期后进展（RECIST 1.1标准评价增加30%）；二线接受泰素+pembrolizumab治疗2个周期，疗效评价进展（混合疗效:肺原发病灶增大，新增多发肺转移，胸部结节缩小）。2017-11-24复查胸部CT发现左上肺癌灶，较前增大；双肺转移灶增多；双侧胸膜多发转移灶及双侧锁骨上窝、左肺门、纵隔、肝门区、腹膜后多发转移淋巴结，部分较前增大增多；双侧胸壁皮下结节，大致同前。肝脏、左肾上腺多发转移，较前稍增大。双肾多发转移，较前增大。
4.   治疗前后影像学变化：

图片 1.png 图片 2.png 图片 3.png 5. 本次入院后患者自诉有呼吸困难，体查发现吸气相哮鸣音，进行纤支镜检查发现声门下约1cm可见黏膜浸润肿胀，部分黏膜隆起呈结节状新生物，管腔轻度狭窄，狭窄段长度约1.5cm。检查结论：声门下气管狭窄，部分黏膜隆起呈结节状新生物；左固有上叶尖后段新生物，管腔重度狭窄；声门活动对称，不能完全关闭。
6. 病史小结：中年男性，重度吸烟者，目前PS评分2分，病程4个月；晚期肺腺癌伴多发转移，KRAS突变，TMB低，PD-L1阴性，2周期泰素+Pembrolizumab治疗后进展(混合疗效）。

讨论要点

下一步处理方案：

病例讨论

肺内科李安娜医生：补充一下这个病人的病史，患者初诊断时因为乙肝阳性，所以无法入组免疫治疗相关临床试验。第一周期力比泰顺铂化疗后，患者的皮下结节急速增长，结合我们中心既往的研究数据，皮下结节的患者进展快，预后较差。因此，吴一龙主任医师建议患者可考虑免疫治疗或化疗联合抗血管生成治疗。组内讨论并和患者沟通后，二线采用免疫治疗治疗。患者在接受了第一个疗程的免疫治疗后，出现4度皮疹和2度呼吸困难。考虑患者有呼吸困难，怀疑存在间质性肺炎，因此，在一个疗程治疗结束后进行了胸部低剂量CT检查，患者病灶胸部病灶增多。给予激素治疗后，患者呼吸困难好转，疗效评价有临床获益，不能排除免疫治疗的假性进展，因此继续使用了第二个疗程的免疫治疗，患者治疗过程中自觉症状有获益，且皮下结节消失。一周前出现呼吸困难，颈部新发结节，入院后复查CT，胸部病灶明显增多，但皮下结节明显缩小，目前考虑为免疫治疗的混合疗效，但这方面研究较少。患者目前主要的症状为呼吸困难，我们也已经申请了呼吸科会诊，气管内肿物能否进行局部治疗，缓解症状。关于患者下一步的治疗，是需要在原方案的基础上加用抗血管生成还是改成抗血管生成治疗，需要大家讨论一下。

肺内科涂海燕医生：这个病人的气管内肿物为声门下1厘米的浸润性肿胀，离声门很近，不管是采用激光还是电消融，在操作上都是很难进行的，必须是用支撑喉镜撑住，全麻下操作。此外，病人整个气管管腔内有广泛粘膜隆起结节，再进行局部治疗，可能会导致水肿，加重呼吸困难。如果直接放气管支架，这个位置放支架，病人也会非常痛苦，因为支架会刺激声门，病人会出现严重的咳嗽。我建议如果患者呼吸困难非常严重，可以请耳鼻喉科会诊，必要时考虑气管切开。关于患者的系统性治疗，如果考虑联合抗血管生成治疗，目前没有太多的研究数据支持，还要考虑到出血的风险，患者气道里有新生物，这种也属于中央型，采用抗血管生成治疗有多大的风险，目前没有太多的证据，这些需要告知患者，取得充分的知情同意。

肺内科陈华军医生：这个病人有2大特点：第一，肿瘤负荷大，病程短。患者目前胸腔和腹腔内有多发转移灶，病程才四个月，最近1周内，症状急剧恶化，因此，病情非常紧急。第二，患者对单一方案治疗耐药，虽然目前皮下结节有缩小，但是内脏病灶都在进展，属于治疗抗药的病人，既往的两个方案都是抗药的。接下来的治疗，我个人倾向于采用联合治疗。关于目前是否应该采用局部治疗，局部治疗后能不能改善病人的症状，我详细看了一下病人的纤支镜报道，镜子可以通过狭窄的部位，看到中下段支气管是通畅的，因此，狭窄部分还没有超过50%，我个人倾向于先不采用局部治疗。先进行系统性治疗，越到后面，可能会错失系统治疗的机会。

放疗科李伟雄医生：目前患者全身肿瘤负荷较重，病情进展急速，气管局部放疗的意义不大。

肺内科杨衿记医生：患者目前已经经过了二线系统性治疗，目前没有标准治疗。目前而言，威胁病人最主要的问题是什么？是呼吸困难，只有在缓解了这个主要症状之后，再考虑全身治疗。当务之急，应该请呼吸内科医生会诊，评估有无安放支架或局部消融的指征。考虑到患者气管内肿物不是典型的带蒂状，而是广泛浸润型的，需要请呼吸内科非常有经验的医生会诊。此外，也应该和患者家属充分说明病情的严重性，将多学科讨论意见和呼吸科会诊意见都整理好，让患者充分知情同意，必要时要考虑气管切开。

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