【 例 1 】
一位 75 岁女性患者，白内障手术术前检查时无意中发现肺部肿块。曾在年轻时抽烟10 年，平均每天半包，30 岁戒烟；有高血压病史，口服赖诺普利治疗。
CT：右上肺紧邻纵膈处一个 3 cm 大小肿块，双肺至少 5 个结节，最大约 6 mm。
支气管镜活检病理：原发性肺腺癌，TTF-1（+）；PD-L1（-）阴性。
PET-CT：肺部结节及中轴骨散在代谢活跃。脑 MRI：双侧颅脑 10 个以上多发转移灶，最大病灶 8 mm, 周围无明显水肿。
该患者为 IV 期肺腺癌，计划进行分子基因检测，但组织量不够。
问题一:
对于有轻抽烟史的 IV 期肺腺癌脑转移患者来说，下列哪一项可作为最初的系统性治疗方案?
A.再活检获得足够的组织标本进行基因型检测
B.通过血浆游离 DNA 检测 EGFR 突变情况
C.通过尿液游离 DNA 检测 EGFR 突变情况
D.一线开始化疗,将靶向治疗留作二线治疗
该患者 EGFR 基因检测显示 19 外显子突变，患者比较担心脑放疗带来的副反应。
问题二:
对于这位多发脑转移患者来说，接下来最佳的治疗选择是：
A.全脑放疗
B.对于脑 MRI 上可见的 10 个以上脑转移灶采取立体定向放疗
C.一线厄洛替尼（150mg/d）治疗
D.一线厄洛替尼（150mg/d）联合贝伐单抗治疗
厄洛替尼治疗 2 周后，患者面部、胸背部出现 2 级痤疮样皮炎，伴瘙痒症状。
问题三：
接下来如何治疗：
A.外用抗真菌药，每天 2 次，继续厄洛替尼治疗
B.100mg米诺环素，每天 2 次，继续厄洛替尼治疗
C.暂停厄洛替尼治疗 2 周，然后以较低剂量重新开始治疗
D.终止厄洛替尼治疗，开始化疗
厄洛替尼治疗 8 周后复查发现肺部肿块和脑转移灶较前缩小，中轴骨出现 3 处新的病灶。
问题四：
下一步治疗如何选择：
A.继续厄洛替尼治疗
B.继续厄洛替尼治疗，对骨转移灶进行放疗
C.对新病灶进行活检，检测耐药突变
D.血浆检测耐药突变
E.终止厄洛替尼治疗，开始化疗
厄洛替尼治疗 10 个月后，CT 扫描显示肺部结节和骨转移灶稳定，脑 MRI 显示多发脑转移灶较 2 月前明显进展，并伴有轻度水肿。患者自身无症状，近期内中枢神经系统症状的进展仍令人担忧。
问题五：
下一步如何治疗？
A.全脑放疗
B.脑活检进一步检测耐药突变
C.血浆检测耐药突变
D.卡铂和培美曲塞化疗
E.奥希替尼160mg/d
【 例 2 】
一位 55 岁双肺转移的 IV 期、EGFR 突变肺癌患者，2 年前一线阿法替尼治疗，因不能很好耐受药物的不良反而将剂量减至 30mg/d，疗效仍近乎于完全缓解。目前患者无肿瘤相关症状，阿法替尼仅有轻微的不良反应，包括间歇性甲沟炎和痤疮样皮疹，通过口服多西环素治疗。
与 3 月前的胸部 CT 相比，近期双肺多发结节略有增大，右下肺最大结节从 4mm 增大至 5mm。患者无咳嗽，呼吸困难，疼痛，乏力，厌食和体重减轻的症状，在一家小型企业做全职工作，希望可以继续上班。
问题一：
一线阿法替尼治疗后肺部结节出现无症状性微进展，下一步作何选择？
A.继续阿法替尼治疗
B.肺活检进行耐药突变检测
C.血浆检测耐药突变
D.卡铂和培美曲塞化疗
E.奥希替尼 80mg/d
患者继续阿法替尼治疗，复查发现肺部结节进一步缓慢增长，因太小而不能活检。6 个月后复查发现右侧中等量胸腔积液，患者上楼梯时出现呼吸困难。
问题二：
接下来如何治疗？
A.继续阿法替尼治疗
B.治疗性胸腔穿刺，检测耐药突变
C.血浆耐药突变检测
D.卡铂和培美曲塞化疗
E.免疫检查点抑制剂治疗
患者基因检测发现 EGFR T790M 突变阳性，开始给予“奥希替尼”治疗（80mg/d），耐受良好，2 个月后复查发现所有可见的病灶治疗有效，4 个月后复查持续有效，但是在左上肺邻近叶间裂处发现新的磨玻璃影，患者自身无症状。
问题三：
下一步治疗如何选择？
A.继续奥希替尼治疗
B.出现肺炎，停止奥希替尼治疗，给予糖皮质激素
C.疾病进展，停止奥希替尼治疗，开始新的系统性治疗
D.血浆检测耐药突变
患者继续服用奥希替尼治疗 8 个月后，再次发现肺部结节缓慢增长，由于患者自身无症状且治疗耐受好，继续治疗 4 个月，复查发现肝脏出现几处新的小转移灶。
问题四:
该患者接下来如何治疗？
A.继续奥希替尼治疗
B.改为厄洛替尼治疗
C.卡铂和培美曲塞化疗
D.免疫检查点抑制剂如纳武单抗、派姆单抗、阿特朱单抗治疗
近期将发布参考答案，敬请关注。
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