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局部晚期、复发性和转移性前列腺癌的影像学表现

2017年02月28日

编译：peng wei

来源：肿瘤资讯

前列腺癌在美国发病率较高，且病程较长。因此，有效的诊断方法是很重要的。分子影像学与磁共振成像（MRI）可实现前列腺癌的可视化。正电子发射断层扫描（PET）显像剂目前仍然只能作为研究工具，但是，PET在初步诊断和检测复发和转移的前列腺癌的潜力是很可观的。

介绍：

前列腺癌是美国男性癌症死亡的第二大病因。前列腺癌的病程具有高度可变性，因此临床意义上（CS）及时和准确地检测对前列腺癌的积极影响至关重要。虽然大多数被诊断为前列腺癌的男性不会因此死亡，但2016年美国约26120人将死于这一疾病。前列腺癌的发展病程很长。因此，准确检测和有效治疗有临床意义（CS）的前列腺癌是一个重要的目标。手术、放疗和雄激素剥夺疗法（ADT）是治疗局部前列腺癌的标准治疗方法。虽然近年来发现转移性疾病的方法非常多，包含新型雄激素合成抑制剂、疫苗、α粒子治疗（镭223 [ 223ra ]）和化疗，但这些通常被认为是减缓疾病的进程，而不是治愈它。因此，及时准确的诊断前列腺癌意义重大。而早期检测是指导成功治疗和避免去势抵抗性转移性前列腺癌（CRPC）的关键。

影像学检查在前列腺癌的检测和管理中有作用。高分辨率磁共振成像（MRI）的出现，结合超声活检，使诊断中度和高度风险的肿瘤（Gleason评分> 3 + 4）更加精准。多参数解剖和功能序列MRI已被引入作为定位前列腺癌的一种有效方法，目前已被广泛采用。它也可以用于帮助前列腺癌分期。同时，使用正电子发射断层扫描（PET）的分子成像在前列腺癌的使用也越来越多。PET适于评估早期生化复发和转移性疾病，但很少用于初级诊断。氟脱氧葡萄糖（18F），不能发现晚期前列腺癌。然而，新的可用于检测生化复发和转移性疾病示踪剂已被发现（见下表）。

MRI和PET诊断前列腺癌

与许多其他恶性疾病不同的是，前列腺癌往往是无症状的。对于前列腺癌而言，MRI是目前最好的检测方法（无辐射，不需要打造影剂）。标准的多参数MRI（MP-MRI）通常涉及T2加权、扩散加权和动态对比增强MRI扫描。MP-MRI的应用使有临床意义的癌症检测（Gleason评分> 3 + 3）增加达30%。因此，目前被广泛用来检测前列腺癌，尤其是活检阴性，前列腺特异性抗原（PSA）持续升高的患者。

MP-MRI的不足之处即结果是非特异性的，需要活检确认和更明确的特征。前列腺特意膜抗原（PSMA）在高侵袭性前列腺癌中的过度表达，已成为研究热点，已在欧洲开发及使用，gallium citrate (68Ga)-PSMA-HBED-CC是PSMA的小分子抑制剂。研究发现，PET/MRI 联合 68Ga-PSMA-HBED-CC 后的准确性更高。 68Ga-PSMA-HBED-CC与病理标本结合考虑后灵敏度和特异度可达到92%，但是这个研究是个小样本的研究，病例数不多。

PSMA的靶向剂是 18F-DCFBC，它的半衰期较长。研究发现，在发现前列腺癌方面，MRI比PEI灵敏度更高。但是，PET特异度更高。18F-DCFPyl,第二代标记物，现在在进行临床试验。除此之外，还在寻求其他研究目标，如胃泌素释放肽（GRP），68Ga-BAY86-7548等。

在使用PSMA靶向PET成像前，还有胆碱成像剂等，但是准确性不高，而且半衰期太短，对病人来说不方便。

复发的前列腺癌

尽管很多病人接受了治疗，但是仍有15%-40%的病人出现复发，表现为血清PSA的升高。计算机断层扫描（CT）和骨扫描不能准确定义复发部位。因此，以PET为基础的成像技术，作为一种新技术正在开发中。相比于 [11C]acetate, [11C]choline 或 18F-choline和 18F-FACBC，PSMA PET成像被认为是检测复发最灵敏的方法。

最近的一项meta分析显示，18F-FACBC诊断复发疾病的灵敏度和特异度分别为87%，66%。[11C]acetate的灵敏度和特异度分别为75.1%，93%。[11C]choline的灵敏度和特异度分别为85-89%，88-93%.

胃泌素释放肽成像是一个新发现。相比于PSMA靶向PET成像，胃泌素释放肽PET成像目前研究的较少。

PSMA的化合物已经用于复发性疾病。在其他研究中发现， 68Ga-PSMA优于 18F-choline PET。前者在发现局部复发和淋巴结转移时的灵敏度和特异度更高。

68Ga-PSMA-11可发现小于8mm的转移灶。但是在生化复发的患者中，18F-DCFPyl比68Ga-PSMA灵敏度更高。

转移的前列腺癌

CRPC患者的诊断，分期，复查都需考虑有无骨、淋巴结和内脏转移。前列腺癌治疗包括去势疗法，疫苗，镭和化疗。这些新的治疗方法的顺序存在争议。影像学检查在随诊中意义重大，但是常规的检查如骨扫描，认为灵敏性欠佳。

目前，许多试剂已被用于监测转移性疾病。对骨转移而言，8F-sodium fluoride (18F-NaF) 是最古老和最敏感的放射性示踪剂。18F-NaF联合PET / CT对于早期骨转移灶更加敏感，而且与晚期前列腺癌生存预后相关。研究表明， 18F-NaF可以评价多种治疗（如223RA和dasatinib）疗效及预后。但是，18F-NaF也有局限性，它只能反映骨头的影响，而非肿瘤本身。PET的显影剂-氟脱氧葡萄糖似乎也可以指导预后，它具有肿瘤成像的优势，可广泛使用，但是，只能指导晚期肿瘤的诊断，所以实用性并没有那么大。基于Choline的 PET优势在于除了诊断骨骼疾病，并且可以发现软组织病变，但是不能发现早期的淋巴结转移情况。

FDA最新批准的PET显影剂-18F-FACBC比choline PET敏感性更高。PSA水平较高的患者18F-FACBC阳性率更高。评估这种药物监测转移性疾病的研究较少。

研究证明，[11C]acetate更善于定位转移病灶，尤其是骨转移灶。但是由于它的半衰期短，限制了在临床上的使用。PSMA对转移性前列腺癌来说使用前景似乎最好。它的敏感性和特异性相对来说都比较高（100%；87%）。PSA水平很低时（PSA<1ng/ml）也可以发现转移。但是，它不能发现直径小于1.4cm的淋巴结转移灶。

总结

前列腺癌的病程很长。当处于局限期时，MP-MRI是最好的，还可指导活检。PET示踪剂可增加特异性，尤其是PSMA。MP-MRI有效但是特异性不高，PAMS的灵敏度比较高。PSMA PET在欧洲用的较多，但需要更多的研究证明。基于PSMA的PET最好用，尽管目前的使用比较局限。其他示踪剂，如 [11C]choline ， 18F-choline, 18F-FACBC, 和 [11C]acetate在选定的患者可能是有用的，但是较低的敏感性，但发现转移的特异性高。但是缺乏文献证实。前列腺癌的正电子发射断层成像（PET）在过去的几年里迅速发展，在不久的将来，患者都将能够承受其费用。这些新的有望改变前列腺癌的诊断和治疗的方式。

小编点评：

这篇文章主要是阐述了过去，目前及将来的诊断前列腺癌的影像学检查。不同时期（局部进展期，复发，转移后）的前列腺癌的影像学诊断方法是不一样的。亮点在于能够将这些方法综合阐述，但是专业性太强，且缺少大型临床研究和文献的支持。

责任编辑：肿瘤资讯—Lilith

参考文献

Maria L. Lindenberg, MD1; Baris Turkbey, MD1; Esther Mena, MD1; et alPeter L. Choyke, MD1

JAMA Oncol. Published online January 12, 2017. doi:10.1001/jamaoncol.2016.5840

http://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2597282

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