首页 > 文章详情

Nature前列腺癌特刊（2）：筛查与预后的未来，我们还能做些什么？

2015年12月22日

自 20 世纪 90 年代中叶将前列腺特异性抗原（PSA）检测作为前列腺癌筛查手段开始，临床医生、科研人员以及公共卫生机构不断改进，优化这一筛查手段，以提高准确率和降低假阳性率。某些前列腺癌相对较为惰性，即生长较为缓慢，而且转移的可能性也较低。

因此，与早期诊断相比，预测前列腺癌为侵袭性还是惰性显得更为重要，这对患者预后更为关键。研究人员正试图提高侵袭性前列腺疑似癌患者检查的准确性，降低不必要的前列腺活检和过度治疗。在过去的数年间，已有大量研究文献、出版物以及商业项目致力于科学地评估前列腺癌的预后。

除了 PSA 还有哪些筛查手段？

为了确定患者是否需要进一步接受前列腺活检，临床医生需要首先针对前列腺癌的特异性生物标志物开展一系列无创检查。理想的生物标志物需要具备以下 3 个特征，仅在前列腺组织中表达，而不会在身体其他部位表达；仅在侵袭性前列腺癌组织中表达，而不会在低级别癌组织或良性病变中表达；可以通过血液/尿液或者其他无创检查手段评估。

优化 PSA 检查或可是其中一项措施，比如检测血液中某个 PSA 的特殊形式，或者与 PSA 相关的某类分子，可以提示诊断侵袭性前列腺癌。目前较为成熟的方案为前列腺健康指数（PHI），将 PSA 的三种形式——总 PSA、游离 PSA 和 proPSA（前列腺特异性抗原前体）进行综合评估，预测侵袭性前列腺癌的风险。

另外，4K 评分测试（4Kscore test）为近年来新兴的评估方法，具体指标包括 4 类激肽释放酶测定（总 PSA，游离 PSA，fPSA-I，hK2），以及患者年龄、直肠指诊、前列腺活检史等。一项纳入 6000 例男性前列腺活检样本的研究表明，与标准的 PSA 检测相比，4K 评分测试可有效减少 43% 的多余前列腺活检，而仅有少部分侵袭性前列腺癌出现诊断延误。

此外，研究人员也针对尿液提出了一系列筛查方案，其中一项特异性较高的方案为检测生物标志物——TMPRSS2-EGR 基因融合和前列腺癌基因 3（PCA3）水平。其中，TMPRSS2-ERG 基因融合出现在约 80% 前列腺癌症早期阶段，而 PCA3 在 90% 前列腺癌组织中存在异常高表达，且良性病变表达很低。因此，患者尿液中上述两项指标偏高，则预示前列腺癌。

Gleason评分为6-7分者，该如何指导后续治疗？

对于活检标本进行正确评估，科学指导后续治疗措施（积极治疗还是继续监视），一直是近年来的研究热点。目前，临床上常用 Gleason 分级，多数情况下，Gleason 评分 ≤ 5 分，则提示肿瘤处于静止期，而 Gleason 评分 ≥ 8 分，则提示需要立刻采取治疗措施。然而，Gleason 评分为 6、7 分的情况非常常见，如何选择治疗措施困扰着临床医生。一般来说，6 分时密切监控即可，但部分可进展为侵袭性，7 分时肿瘤为侵袭性的可能性更大。

为了应对这所谓的“灰色地带”，Cuzick 等提出了一项细胞周期进展（CCP）评分，即测量活检标本的细胞分裂相关基因活性。细胞分裂更活跃，则预示肿瘤侵袭性更高。一项纳入 585 例男性前列腺癌患者的研究表明，对于 Gleason 评分 6-7 分者，CCP 评分可有效预测患者 10 年内死于前列腺癌的风险。

此外，前列腺癌症患者中，有很大一部分还合并有身体其他部位的原发性癌症，而不同部位的癌症对应的侵袭性差异很大。为克服这一困难，Backman 等对现有显微镜进行改进，使得病理学家能观察到细胞内部更微观的结构。研究人员发现，对于 Gleason 评分为 6 分的前列腺活检样本，若癌旁组织出现特征性纳米级别改变，尤其是细胞核 DNA 包装，则提示组织具有侵袭性，而常规显微镜镜检则无法做出判断。

靶向性的活检时代

通常来说，1 次前列腺活检需要收集 10-12 个，少数多则 50 个样本。这就面临着一个问题，即如何确定某一个样本对应前列腺的哪一个部位。近年来，一种多参数 MRI 可有效解决取样定位的问题，可以对前列腺器官的解剖与功能进行详细成像。因此，临床医生可以针对性地对某一高级别疑似区域进行活检取样，从而减少不必要的活检取样次数，还可以对某一特定区域进行反复取样，从而监测其发生恶化的情况。

综上，前列腺癌症筛查、检测以及活检技术不断发展，但 2 项或多项技术联用以评估前列腺癌症的研究还较为缺乏。为了更好的预测前列腺癌预后，指导治疗方案的选择，科研人员还将不懈努力，勇攀高峰。

参考文献：

Prognosis: Proportionate response

Nature 528, S124–S125 (17 December 2015) doi:10.1038/528S124a

http://www.nature.com/nature/journal/v528/n7582_supp/full/528S124a.html

（本文为肿瘤资讯原创，转载需授权且注明出处）