细胞增殖是肿瘤发生中最关键的生化机制，因此细胞增殖活性曾被视为极具潜力的预后标志物。虽然已经在多种癌症中研究了细胞增殖活性的预后意义，如乳腺癌、脑膜瘤、胃肠道间质瘤及头颈部癌，但在其他癌症中的实用性却仍存疑。
胃癌中的部分研究表明增殖指数较高则生存较差，而另外一些研究结论则与此相反；最近一项纳入了245例胃癌受试者的大型研究中，结果表明Ki-67越高则预后越差。因此还需进一步研究以明确胃癌中增殖活性的预后意义。
包括胃癌在内的多种癌症中，广泛用于评估增殖活性的是Ki-67及核分裂计数。最近已经明确细胞骨架相关蛋白2（cytoskeleton-associated protein 2，CKAP2）是一种新型的核分裂标志物，细胞核中CKAP2阳性则确定是分裂中的细胞；而CKAP2阳性细胞计数（CPCC）及核分裂计数间也存在显著相关性。CPCC的预后意义曾在乳腺癌中研究过，结果表明等同于、甚至优于乳腺癌中应用最广泛的增殖活性评估指标-核分裂指数。
2015年11月的Experimental and Molecular Medicine杂志刊发了韩国Young-Woo Kim教授等人的研究。作者对437例胃癌标本进行了CKAP2免疫组化染色，评估了胃癌中增殖活性的预后意义，并探索了CPCC及总生存（overall survival，OS）间的关系。现为大家详细介绍如下。
作者收集韩国国立癌症中心2002-2003年间胃癌根治性切除手术标本521例，并制作组织芯片，经国立癌症中心伦理审查委员会批准后采集患者临床信息及其他相关档案信息。同时培养了源自男性胃癌的细胞系Kato III、SNU-484、SNU-601及SNU-668用于研究。
对组织芯片进行CKAP2免疫组化检测，然后在×200视野下计数细胞核CKAP2中至强阳性的细胞数。排除组织芯片中肿瘤区域小于50%者，剩余437例用于统计学分析。计算前述细胞系的细胞倍增时间（doubling time，DT）。经不同浓度顺铂处理细胞后，观测细胞生长并绘制剂量-效应曲线、计算IC50值。具体研究结果如下：
免疫组化结果见癌细胞周围的正常胃组织细胞核CKAP2阳性细胞数量较少、CPCC低（图1a、b）。不同病理类型胃癌组织中的CPCC不同：按照世界卫生组织分类，分化好的腺癌（图1c）相比印戒细胞癌（图1d）来说阳性比例相对高；按照Lauren分类则肠型（图1c）比弥漫型（图1e、f）阳性比例高。个别CPCC低的病例中，可见许多处于G2期、未能进展至分裂期的胞质CKAP2阳性细胞（可能是G2期阻滞细胞）（图1f），但本研究中未对其意义进行探索。
图1.胃癌中CKAP2免疫组化染色结果。（a）临近癌细胞的正常胃体组织；（b）临近癌细胞的正常胃窦组织；（c）肠型及高分化腺癌；（d）印戒细胞癌；（e）低分化腺癌；（f）伴相对多量胞质CKAP2阳性细胞的低分化腺癌。黄色箭头示细胞核CKAP2阳性细胞。标尺为100μm。
计算437例胃癌患者的CPCC值，得出其范围为0-170，中位数为11。统计学分析发现CPCC中位数在男性患者高于女性患者、年龄较大患者（≥50岁）高于年轻患者（＜50岁）。T分期较高或浸润深度较深患者的CPCC数值也明显较高。不同病理类型间CPCC显著不同：印戒细胞癌相比高分化或中分化腺癌来说显著较低；弥漫型相比肠型来说显著较低。但肿瘤有无远处转移、有无淋巴结转移及不同大小的肿瘤相比较，CPCC未见显著差异。
根据患者CPCC值将其分为三组（第一组0-6；第二组7-17；第三组≥18），统计分析发现T1和T2期男性患者中CPCC和OS之间有显著相关；但T3和T4期男性患者中未见该相关。年龄、性别、T分期、N分期、组织学类型、肿瘤位置、肿瘤大小及辅助化疗方案不同的患者中，CPCC和OS之间有显著负相关；无复发生存分析时，T1或T2期男性患者中CPCC与OS显著负相关。
分析前述四种来自男性胃癌细胞系的细胞倍增时间，结果如下：Kato III为30h；SNU-484为28h；SNU-668为25h；SNU-601为18h。顺铂在四种细胞系中的IC50值分别为8、7、5、1.5μM。细胞倍增时间和IC50间存在正相关，虽然无统计学意义，但也说明细胞生长更快则对顺铂更敏感（详见图2）。
图2.细胞倍增时间和源自男性胃癌的细胞系顺铂敏感性间的关系。
讨论
为阐明胃癌中增殖活性的预后意义，本文作者在437例胃癌病例中通过CKAP2免疫组化染色确定了CPCC的数值。尽管在全部患者来说，CPCC的预后价值并不明显，但T1或T2期男性患者中则意义显著。
胃癌中增殖活性的预后意义方面，此前的报道有分歧。与此前那种有意义、无意义的二分法相比，本文发现仅在T1或T2期男性患者中有意义。此前有研究发现增殖活性与OS更差之间存在负相关，这与本文结论相反。当然，此前研究中也指出弥漫型胃癌或印戒细胞癌中增殖活性降低，这与本文结论是相符的。
迄今为止，尚不清楚如何解释胃癌不同亚组中增殖活性的预后意义。类似的亚组特异性曾报道于其他癌症，如乳腺癌，但胃癌中尚无报道。本研究中，CPCC在男性患者癌组织中高于女性患者，这可能与性别差异或激素差异有关。其实胃癌中女性激素的预后意义已经阐明。除性别差异外，本文数据还说明胃癌中增殖活性预后意义方面，浸润深度是个重要的混杂因素。由于T级别更高时CPCC更高、且CPCC的预后意义仅见于T1或T2期男性患者而不见于T3或T4期男性患者，因此生长速度可能仅在T分期早的胃癌患者生存中有重要意义，而在T分期较晚的病变中，癌细胞侵犯及突破解剖屏障可能才是更重要的因素。虽然对恶性病变进行分子分型仍处于蹒跚学步状态，但针对HER2扩增胃癌患者靶向治疗有效，就强烈提示胃癌存在着从治疗角度来说不同的亚组。最近一项分子分析表明，37%的胃癌可根据五种药物靶向基因的情况进行分组，这强烈提示胃癌存在着不同的亚组。
根据CPCC或增殖活性确定出胃癌中的男性T1或T2亚组，可能对化疗干预来说具有临床意义，因为增殖活性高的细胞一般对化疗更敏感。乳腺癌化疗干预中增殖活性的重要意义已经阐明，增殖活性较高则化疗效果更好。本研究发现男性来源胃癌细胞系中，细胞倍增时间较短和对顺铂敏感性较高间存在正相关。如果高增殖的胃癌细胞对化疗更敏感，则高增殖的T1或T2男性胃癌可能更适于化疗。对该组患者化疗干预的进一步研究，可能会发现更多临床意义。
总之，本文作者确定CPCC在T1或T2期男性胃癌患者中具有预后意义，为根据预后对胃癌进行分型做出了建设性贡献。此外，本文结果还表明增殖活性高的T1或T2期男性胃癌患者更适于辅助化疗，这将促进对该组胃癌患者进行进一步临床化疗研究。
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