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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第一百零三期！一例乳腺交界性叶状肿瘤多次复发后恶性进展的MDT诊疗

10月09日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2026年9月22日，良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第103期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

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本期精品云课堂名家齐聚，特邀徐州医科大学附属医院甲状腺乳腺外科刘钊教授领衔的徐州医科大学附属医院MDT团队参与讨论，其他成员还包括放疗科陈洁教授、肿瘤内科姜冉然教授。李曼教授领衔的大连医科大学附属第二医院MDT团队成员则包括病理科孔纪霞教授、乳腺肿瘤内科宋晨教授。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，宋晨教授分享了一例乳腺交界性叶状肿瘤多次复发后恶性进展的病例。围绕该患者的治疗问题，专家们展开了深入的探讨。

外院诊疗经过

患者为女性，56岁，已绝经，无特殊既往病史及家族史。2023年6月，患者无意中发现左乳肿块，乳腺超声检查示左乳10点钟位置可见最大直径1.6cm的实性结节，BI-RADS分级为4b级，CT亦可见该结节。

2023年6月9日，患者于当地医院行左乳肿物穿刺活检术，术后病理显示上皮角化过度，下方可见淋巴细胞浸润，间质细胞增生活跃伴轻度异型，未见癌细胞。2023年6月15日，患者行左乳肿物微创旋切术，术后病理显示送检组织部分呈囊壁样，囊壁衬覆鳞状上皮伴角化过度，可见较多角化物，考虑导管鳞化伴角质囊肿形成。间质部分区域见胖梭形细胞，似纤维母细胞样，可见少许核分裂象，考虑间质细胞增生活跃。免疫组化结果：p63（少许散在+），ER（-），Ki-67（+，局灶10%），SMA（-），CDK4（+），MDM2（-）。

2024年9月，患者再次发现左乳肿物。2024年9月23日，患者行保留乳腺的左乳肿物切除术。术后病理示：左侧乳腺纤维上皮性肿瘤，残留少许腺体呈裂隙样排列，腺体周围间质细胞增生伴轻至中度异型，可见间质过度生长现象及核分裂象，肿瘤局部界限不清，浸润至周围脂肪组织内。形态结合免疫组化结果，倾向交界性叶状肿瘤，上、下、内、外、基底切缘均未见癌。免疫组化结果：CK（-），ER（-），PR（-），AR（-），S-100（脂肪+），Sox-10（-），β-catenin（浆+），SMA（+），CD34（血管+），desmin（-），ALK（-），STAT-6（-），Ki-67（5%）。

讨论问题一：患者两次乳腺肿物切除术后第三次复发，穿刺考虑间质来源肿瘤，能否行保乳
手术？交界性叶状肿瘤术后复发的高危因素、手术方式选择及粗针穿刺的诊断局限性如何？

我院诊疗经过

2026年7月，患者于左乳原切口旁再次发现新发肿物。乳腺超声示左乳内上象限可见范围约3.4cm×1.1cm的实性结节，BI-RADS分级为4b级。乳腺钼靶亦可见该肿物。乳腺磁共振成像（MRI）显示左乳内上象限肿物，大小约1.9cm×1.4cm×3.1cm。患者遂行左乳肿物穿刺活检术，穿刺病理显示组织由梭形细胞构成，局部细胞丰富伴轻至中度异型，可见核分裂象（3个/10HPF），未见坏死，散在淋巴样细胞浸润，间质灶状胶原纤维束，考虑低度恶性纤维或肌纤维母细胞来源肿瘤。穿刺组织局限，未见上皮成分，结合病史可能为交界性纤维上皮性肿瘤局部改变。

2026年7月31日，患者行左乳肿物扩大切除术。术后病理显示为间叶源性肿瘤，肿瘤大部分呈梭形，伴异型性，细胞疏密不均，部分区域间质细胞密度增加，可见核分裂象（约5个/10HPF）。少部分区域血管增生伴内皮细胞增生，可见血管吻合及血窦形成，伴假血管样间质增生。少许区域见黏液样或软骨样基质，并见灶状钙化，肿物边界不清，呈浸润性生长。肿瘤组织中间质过度生长，未见明显上皮样成分。鉴于患者有叶状肿瘤病史，本次肿瘤考虑来源于叶状肿瘤的间质成分复发，至少为交界性叶状肿瘤，倾向于诊断恶性叶状肿瘤。另一病理意见则考虑为血管肉瘤，其免疫组化结果显示CD34（+）、CD31（+）、Ki-67（+）。

患者术后转入大连医科大学附属第二医院诊治。我院病理科对术后切除标本进行病理复检，免疫组化结果：AE1/AE3（-），p63（部分+），CD34（少许+），CD31（局灶+），S-100（-），STAT6（-），SMA（+），ALK（-），Desmin（-），ERG（-），FLI-1（+），CD10（+），CD117（-），Bcl-2（少量+），p53（30%弱至中等阳性），Ki-67（+）。经病理科会诊讨论，认为血管增生区域未达异源性血管肉瘤程度，最终倾向诊断为恶性叶状肿瘤（间质成分复发伴恶性进展），恶性程度相对较低。

讨论问题二：术后病理倾向恶性叶状肿瘤（需与原发性乳腺血管肉瘤鉴别），保乳手术的适应证是什么？后续放疗、全身治疗及二者病理鉴别如何选择？

集思广医——众专家各抒己见

问题讨论一：患者两次乳腺肿物切除术后（其中一次病理为交界性叶状肿瘤），第三次乳腺肿物穿刺考虑间质来源肿瘤，是否可行保乳手术？交界性叶状肿瘤术后复发的高危因素有哪些？初治时切缘阴性前提下，是否必须选择乳房全切，还是可以选择扩大局部切除？乳腺粗针穿刺对间叶源性肿瘤的诊断局限性有哪些？哪些临床情况应优先考虑直接手术切除而非穿刺活检？

三次病变的病理演变与穿刺诊断局限

孔纪霞教授：该患者2023年首次病变仅表现为导管鳞化伴间质细胞增生，尚未形成具体肿物。2024年切除标本以间质细胞增生为主，内见良性上皮成分，排除梭形细胞化生性癌及其他间叶源性肿瘤后，因缺乏典型分叶状结构，故倾向交界性叶状肿瘤。2026年穿刺组织有限，仅见梭形细胞病变伴细胞密度增加、异型性及核分裂象，未见良性上皮成分，最终诊断需依赖术后完整标本。

交界性叶状肿瘤的治疗原则与全身治疗策略

姜冉然教授：交界性叶状肿瘤以手术切除为主，若切缘阴性则首选手术治疗，若病理提示核分裂象较多、侵犯周围组织等恶性倾向，建议联合放疗科评估术后局部放疗。无远处转移的交界性肿瘤不常规推荐化疗或靶向治疗，若后期发生恶性转变并出现转移，可采用蒽环类联合紫杉类方案化疗，并完善基因检测以指导靶向治疗。

保乳手术的切缘要求与穿刺活检适应证

刘钊教授：叶状肿瘤较乳腺癌更易复发，保乳手术应扩大切缘，切缘距肿瘤至少1cm以上更为安全。第三次手术能否保乳需评估乳腺外形及体积，若乳腺体积较大、外形尚可，可尝试保乳治疗。叶状肿瘤极少发生腋窝淋巴结转移，不常规行前哨淋巴结活检或腋窝清扫。影像学高度怀疑叶状肿瘤时不推荐粗针穿刺，因肿瘤异质性大、穿刺不能反映全貌。既往叶状肿瘤术后局部复发者，一般直接进行手术而不再选择穿刺。

问题讨论二：术后病理倾向恶性叶状肿瘤（需与原发性乳腺血管肉瘤鉴别），对于怀疑间叶源性恶性肿瘤的患者，保乳手术的适应证与禁忌证是什么？除切缘之外还需评估哪些条件？后续是否需要放疗？恶性叶状肿瘤与原发性乳腺血管肉瘤的辅助放疗指征、靶区及剂量有何不同？二者病理鉴别要点有哪些？后续是否需要全身治疗，可选择哪些方案？

辅助放疗指征与病理鉴别诊断

陈洁教授：叶状肿瘤的辅助放疗不作常规推荐，目前缺乏前瞻性随机对照试验证据支持。但对切缘阳性、多次复发无法再次扩切、高级别恶性叶状肿瘤及浸润性边界等高危患者，建议术后放疗。靶区以手术瘤床为主（全乳切除后为胸壁），腋窝淋巴结不作为常规照射靶区，常规剂量50Gy，切缘阳性者局部加量至60Gy。血管肉瘤局部复发率更高，更倾向术后放疗，临床靶区（CTV）外放2至4cm，剂量60至66Gy。切缘阳性优先推荐外科二次扩切，无法手术时行局部放疗。

孔纪霞教授：血管肉瘤为间叶源性恶性肿瘤，镜下呈浸润性生长，以相互吻合的血管腔、裂隙样及血窦样结构为特征，内皮细胞异型性明显、核分裂象多见，乳腺原发者极为罕见。叶状肿瘤为纤维上皮性肿瘤，以分叶状结构和间质细胞增生为特征，内见良性上皮成分。恶性叶状肿瘤诊断标准包括浸润性边界、间质过度生长、细胞密度增加、明显异型性及核分裂象≥10个/10HPF。本例核分裂象约5个/10HPF，未达标准，但部分区域密度达标且有复发史，血管增生区域未达异源性血管肉瘤程度，最终倾向恶性叶状肿瘤间质成分复发伴恶性进展，恶性程度较低。

恶性叶状肿瘤的辅助化疗与基因检测策略

姜冉然教授：复发恶性叶状肿瘤若无全身远处转移，通常不建议术后辅助化疗。本例多次复发且存在恶性成分，在与患者及家属充分沟通后，可尝试蒽环类药物（如多柔比星）单药行术后辅助治疗，周期数不宜过多。建议完善基因检测，包括2024年及2026年标本的大panel检测，以寻找驱动基因并进一步鉴别恶性叶状肿瘤间质复发与原发性血管肉瘤。若后续出现远处转移，可采用多柔比星联合环磷酰胺方案，并考虑靶向药物。

手术方式选择与个体化治疗建议

刘钊教授：第三次手术应在原保乳基础上进一步扩大切除，切缘距肿瘤间正常组织大于1cm更为安全。患者保乳意愿强烈，若能达到1cm以上切缘，可尝试扩大切除保乳。若切缘不足1cm，则考虑乳腺全切联合乳房再造。若第四次复发，建议进行全乳切除术。

李曼教授：患者两次乳腺肿物切除术后均出现局部复发，其中第二次病理为交界性叶状肿瘤，第三次病理倾向恶性叶状肿瘤，我个人更倾向于建议行全乳切除术。若仍为交界性叶状肿瘤，则可再行保乳扩大切除。此类罕见病例指南涉及较少，需结合患者意愿及具体病理特征进行个体化治疗。

总结

本次云课堂聚焦于一例乳腺交界性叶状肿瘤多次复发后恶性进展的多学科协作诊疗策略。患者为56岁绝经后女性，2023年首次发现左乳肿物，先后行穿刺活检及微创旋切术，病理提示间质细胞增生活跃。2024年复发后行保乳手术，病理倾向交界性叶状肿瘤，2026年再次复发，行扩大切除术后病理经会诊倾向恶性叶状肿瘤，需与血管肉瘤鉴别诊断。围绕交界性叶状肿瘤的手术方式选择与复发高危因素、粗针穿刺的诊断局限性，以及恶性叶状肿瘤与血管肉瘤的病理鉴别、术后放疗指征与全身治疗策略等焦点议题，与会专家们进行了深入探讨，并形成了以扩大切除保证切缘、高危患者辅助放疗、基因检测指导全身治疗的个体化诊疗思路。此次课程的深入交流，将有助于提高临床医师对乳腺罕见间叶源性肿瘤的认识，进一步规范叶状肿瘤的临床诊疗路径，为青年医师提供宝贵经验。未来，“半月曼谈”将持续推出更多精彩课程，诚邀各位持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯 -ZRQ
排版编辑：肿瘤资讯-赵梦瑶